حلقه­ های مفقوده پزشک خانواده

دکتر مهران قسمتی­زاده

شما چه فکر می­کنید؟

چرا برنامه‏ی پزشک خانواده از سال ۱۳۸۳ تاکنون در کشور ما به ­رغم تمامی حمایت‏های قانونی به جز در بخشی از کشور آن هم به شکل دست و پا شکسته اجرا نشده است؟

به احتمال زیاد تمامی افرادی که به سرنوشت نظام سلامت کشور علاقه­مند و نظاره­گر تکاپوی چندین ساله‏ی مسئولان دولتی و غیردولتی برای اصلاح این نظام هستند، در این مورد پیش خود به پاسخ رسیده­اند. اما هر یک با توجه به جایگاه خود از پاسخ بدان طفره می­روند. در اینجا من سعی می­کنم تا حد امکان و با توجه به بضاعت خود به این امر بپردازم و جنبه­های تاریک این چرایی را تا حد توان روشن سازم. شاید این پرسش را بتوان به شکل دیگری مطرح کرد و در پاسخ به آن به نیت پاسخ­دهنده نیز پی برد:

آیا پزشک خانواده می­تواند نظام سلامت کشور ما را اصلاح کند؟

گرچه پاسخ به این پرسش در گرو آن است که نخست مشخص سازیم منظورمان از اصلاح نظام سلامت چیست و اینکه قصد داریم کدام بخش و اجزای نظام سلامت را اصلاح کنیم، اما فکر می­کنم با توجه به حجم زیاد مطالب که تاکنون در مورد معایب این نظام منتشر و یا بیان شده، برشمردن آن­ها در این یادداشت هم خسته­کننده باشد و هم ما را از هدف اصلی دور کند، ولی شاید بتوان همه آن­ها را در چند عبارت خلاصه کرد:

1. نبود عدالت در عرضه‏ی خدمات
2. دسترسی ناکافی به خدمات سلامت در بسیاری از مناطق کشور
3. تحمیل هزینه­های گزاف بر مردم و نظام سلامت خدماتی که توسط اثر القایی بالا در عرضه‏ی خدمات و همچنین پدیده‏ی شوم زیر میزی
4. درمان محور بودن نظام سلامت و کم توجهی به امر پیشگیری و آموزش
5. استفاده ناصحیح از امکانات بالقوه‏ی نظام سلامت
6. نبود کار تیمی و مکملِ هم در نظام سلامت
7. …

کسانی که بر ایده ‏ی پزشک خانواده به عنوان محور عرضه‏ی خدمات سلامت در کشور تأکید می‏کنند معتقدند که پزشک خانواده به دلیل دید جامع­نگر خود و همچنین شناخت صحیح‏تری که از افراد تحت پوشش خود دارد و همچنین با تکیه بر ابزارهایی که در اختیار دارد از جمله پرونده الکترونیک، راهنماهای بالینی و… با توجه به اولویت­گذاری خدماتی توسط وزارت بهداشت می­تواند با ایجاد شبکه‏ی درمان مرتبط بسیاری از معضلات نظام سلامت را سر و سامان دهد. امری که در طی سال‏های اخیر از دید قانون­گذاران کشور دور نمانده و در قوانین مختلف بارها بدان اشاره کرده­اند.

اما متأسفانه با وجود تأکیدهای بسیار مسئولان وزارت بهداشت از سال ۸۳ بر اجرا و حتی در دوره­هایی تلاش­های شتاب­زده در اجرای آن، تاکنون اجرای این برنامه برخلاف هیاهوی بسیار آن در کشور به شکل فراگیر عملیاتی نشده و در مناطقی که اجرا شده نیز بسیار دست و پا شکسته بوده است. حال نیز اگر یک ناظر بی­طرف به ارزیابی آن بپردازد می­بیند که آنچه در کشور پیاده شده ماکتی از پزشک خانواده است که اصلاحات پیاپی آن نیز قلب مشکلات اصلی برنامه در حال اجرا را نشانه نرفته است. به راحتی با نظرسنجی از پزشکان و مردم و حتی مسئولان اجرایی رده پایین­تر برنامه می­توان دید که بین شیوه اجرای این برنامه و برنامه مسکن مهر شباهت­های بسیاری وجود دارد. در برنامه مسکن مهر در نقاط فاقد امکانات اولیه چون آب و برق و گاز به احداث بنا اقدام شد و به همین دلیل متأسفانه بسیاری از این خانه­های ساخته شده قابلیت سکنی گزیدن صاحبان خود را نداشته و ندارند. برنامه پزشکان خانواده نیز بدون وجود زیرساخت­ها به اجرا در آمد و از آن بدتر ظرف ۱۰ سال اجرای خود باز هم فاقد زیرساخت­های لازم است.

البته شاید شما با من موافق نباشید. اما به نظر من پایه­های اصلی استقرار برنامه پزشک خانواده هنوز در کشور کار گذاشته نشده است به همین دلیل هم هنوز این برنامه بیشتر به یک ماکت نمایشی شباهت دارد تا به برنامه برای نجات نظام سلامت کشور. در ادامه سعی می­کنم با برشمردن زیرساخت­ها و پایه­های اساسی و لازم برای استقرار صحیح پزشک خانواده در نظام سلامت که از آن­ها غفلت شده، دلایل خود را برای این ادعا بیان کنم:

1. آمادگی پزشکان عمومی برای قبول مسئولیت محوری

پیش از ورود به این بحث باید به خاطر آوریم که در طی سال‏های گذشته حدود ۲۵۰۰۰ پزشک عمومی عرضه خدمات درمانی سطح یک را در نظام سلامت برعهده داشتند، اما به دلیل وجود محدویت­های بسیار در به کارگیری شیوه­های مختلف درمانی و تجویز مداخلات تشخیصی و درمان، روز به روز از دامنه‏ی مداخلات ایشان کاسته شده است و عملاً این وضع و نبود آموزش­های کافی در این موارد سبب شده که مردم روز به روز کمتر به پزشکان عمومی مراجعه کنند. از این­رو لازم است پزشکان عمومی وارد شونده به این طرح در قالب راهنماهای بالینی و همچنین دوره­های آموزشی ویژه، توانمند شوند. امری که متأسفانه ظرف ۱۰ سال گذشته مورد غفلت قرار گرفته است.

پیشنهاد:

شاید نخستین قدم در این مورد رفع محدودیت­های اعمال شده در عرضه و تجویز خدمات درمانی و تشخیصی به وسیله پزشکان عمومی باشد و گام دوم برگزاری دوره­های آموزشی کوتاه مدت برای توانمندسازی بیشتر پزشکان خانواده براساس اولویت­ها و نیازهای نظام سلامت.

2. طراحی نشدن پرونده‏ی الکترونیک سلامت برای هر ایرانی به عنوان شریان ارتباطی مداخله­گران سلامت از یک سو و تشکیل بانک سوابق بیماری وی از سوی دیگر.

متأسفانه با وجود تبلیغات گوناگون هنوز در این مورد اقدام موثری به عمل نیامده است. بد نیست بدانیم این امر هم در شیراز و هم در پزشکان خانواده روستایی جزو دغدغه­ها و مطالبات اصلی پزشکان عمومی شاغل در برنامه است.

شاید بی راه نباشد اگر ادعا شود که به راه نیفتادن پرونده الکترونیک در کشور نه ناشی از نبود پتانسیل فنی، بلکه ناشی از نبود عزم جدی در راه­اندازی آن بوده است. امری که در طی یک ساله پس از استقرار دولت جدید نیز در روند آن تغییری مشاهده نمی‏شود.

توجه:

با توجه به بضاعت کنونی دانش انفورماتیک کشور بسیاری از متخصصان این رشته ادعا می­کنند که طراحی و راه­اندازی پرونده‏ی سلامت کشور و همچنین برگزاری دوره­های آموزشی برای کاربران آن به زمانی حدود یک سال نیاز دارد. البته اگر عزم وزارت بهداشت در این مورد جزم باشد. مسلما انجمن پزشکان عمومی همانگونه که بارها در ملاقات با مسئولان عالی رتبه وزارت بهداشت اعلام کرده است حاضر به انجام هر گونه همکاری در این زمینه است.

3. نبود هماهنگی و ارتباط لازم بین سطوح مختلف عرضه خدمات درمانی.

لازم به یادآوری است که با استقرار پزشک خانوده قرار است وی هم نقش دروازه­بانی را در عرضه خدمات بازی کند و هم نقش حمایتی و پیگیرانه را در تداوم برنامه­های درمانی بیمار داشته باشد. اما متأسفانه به دلایل گوناگون تاکنون یا پزشکان ۲و ۳ به برنامه نپیوسته­اند و یا در صورت حضور در برنامه با ندادن پس­خوراند صحیح شرایط را برای پیگیری­های بعدی پزشک خانواده فراهم نیاورده‏اند که این خود باز هم منجر به مداخلات جزیره­ای در سیر درمان بیماران شده است.

پیشنهاد:

در شرایط کنونی با وجود کلینیک­های ویژه و حضور تمام وقت پزشکان سطح ۲و ۳ در آن­ها (پزشکان فاقد مطب خصوصی) امکان ایجاد ارتباط مناسب بین سطوح گوناگون عرضه‏ی خدمات و دریافت پس­خوراند مناسب مقدور است. از سویی می­توان براساس اولویت­های وزارت بهداشت و نیازهای نظام سلامت تعدادی از پزشکان عمومی را که علاقه به کار در رشته تخصصی خاصی دارند به گونه­ای آموزش داد که به مقدار زیادی با عرضه خدمات تخصصی سرپایی ساده بپردازند. این پزشکان حتی می­توانند در نقاطی که فاقد پزشکان متخصص هستند تا حد زیادی نیازهای مناطق محروم را برطرف سازند.

4. طراحی بسته خدماتی غیرواقعی و بر مبنای تفکری ایده­آلیستی و نامتناسب با اوقات کاری و توان اجرایی تیم سلامت.

همکاران من (چه پزشکانی که در شیراز و مازندران در طرح پزشک خانواده مشغول به کارند و چه کارشناسان و فعالان انجمن) بارها و بارها در مقالات مختلف به این امر اشاره و ثابت کرده‏اند که تیم سلامت و به ویژه پزشک تیم، زمان لازم برای عرضه‏ی کامل بسته‏ی خدمات را به تعداد زیاد افراد تحت پوشش خود در اختیار ندارند و از این رو این خدمات بیشتر بر روی کاغذ می­مانند. از سوی دیگر این بسته براساس اولویت­های نظام سلامت طراحی نشده است بلکه به طور گلوبال تمام خدمات در آن قرار گرفته درست است و از سوی دیگر بر این بسته روح پیشگیرانه حاکم نیست. به همین دلیل دور از انتظار نیست که پس از عرضه‏ی نیم بند آن توسط پزشکان خانواده اولویت­های وزارت بهداشت در ۱۰ سال آینده نیز چندان تغییری نکند.

پیشنهاد:

بهتر است در تدوین بسته‏، عرضه‏ی واقعی خدمات مدنظر باشد. از این رو اولین قدم در این مورد کاهش تعداد افراد تحت پوشش هر پزشک است و دومین کار سپردن بسیاری از خدمات بسته خدمات به افراد دیگری از تیم خدمات (کسانی که در این مورد آموزش کافی دیده­اند.) و گام سوم اولویت­بندی و ارزش­گذاری خدمات با رویکردی پیشگیرانه است.

5. هم اکنون پرداخت به پزشکان به شکل سرانه انجام می­شود،

شیوه­ای که به دلیل شکل خود تأثیری بر چگونگی اجرای محتویات بسته خدمات ندارد و نمی­تواند به عنوان محرک بعضی از خدماتی که سیاست­گذار قصد تقویت آن را دارد عمل کند. این وضعیت شرایط را برای حذف خدمات پر ریسک­تر و مشکل­تر آماده می­کند.

پیشنهاد:

تبدیل نوع پرداخت به شیوه‏ی ترکیبی (سرانه + FFS + تشویقی) سبب بهبود کیفیت خدمات خواهد شد و وزارت بهداشت با استفاده از این ابزار مالی می‏تواند از سیاست خود در اولویت­بندی خدمات حمایت کند. در حالی که استفاده از سیستم پرداخت سرانه به تنهایی سیستم را از پویایی لازم تهی می­کند. پرداخت تشویقی برای بهبود خدمات پیشگیرانه می­تواند نقش بسزایی در بهبود این اقدامات داشته باشد.

6. با وجود تأکید چندین باره در قانون و دستورالعمل­های برنامه‏ ی پزشک خانواده بر لزوم تدوین راهکارهای بالینی، متأسفانه تاکنون در این مورد اقدام درخوری انجام نشده است.

راهکارهای بالینی زمان، نوع و فرد مسئول را در سیر درمان تعریف می­کنند و از سرگردانی بیمار می‏کاهند و دقت عمل عرضه­کنندگان خدمات را بیشتر کرده کیفیت عرضه‏ی خدمات را بهبود می­بخشد. پزشکان شیراز و مازندران و پزشکان روستا بارها در اجتماعات و مکاتبات خود به نیاز روزافزون خود به این راهنماهای بالینی تأکید کرده­اند.

پیشنهاد:

سازمانی حرفه­ای و مستقل زیر نظر وزارت بهداشت و یا نظام پزشکی و شاید مجمع انجمن­های علمی می­تواند وظیفه تدوین، روزآمدی و بومی­سازی راهکارهای بالینی را بر عهده گیرد و با اولویت­بندی اولیه نسبت به تهیه آن­ها اقدام کند. لازم به تأکید است که تدوین اولیه این راهنماها به تنهایی مشکل چندانی را حل نمی­کند بلکه باید برای روزآمد کردن آن­ها حتماً سازمانی را به طور حرفه­ای به این کار گمارد و دیگر اینکه تمهیداتی اندیشید که جامعه و پزشکان رعایت این راهکارها را بپذیرند و از آن­ها پیروی کنند.

7. نبود اعضای تیم عرضه­کننده خدمات در هیات­های سیاست­گذاری، اجرایی و همچنین در تدوین قراردادها.

به نظر می­رسد دیگر زمان انعقاد قراردادهای یک­طرفه به سر آمده است. حضور نمایندگان عرضه­کنندگان خدمات در هنگام تدوین متن قراداد و تجدید آن­ها سبب می­شود که هم حقوق افراد حفظ شود و هم شرایط برای عرضه باکیفیت­تر خدمات مهیا می­کند.

پیشنهاد:

1. حضور نمایندگان انجمن و دیگر عرضه­کنندگان خدمات در هیات­های سیاست­گذاری و اجرایی
2. نمایندگان تمامی اعضای تیم ارائه خدمات که قرارداد همکاری با وزارتخانه منعقد می­کنند باید در تیم تدوین متن قرارداد حضور داشته باشند و جلساتی نیز برای تمدید سالانه این قرارداد پیش­بینی شود
3. وجود هیات حل اختلاف بی­طرف با حضور نماینده عرضه­کنندگان خدمات می­تواند تداوم خدمات را تضمین کند.
4. انجمن پزشکان عمومی و یا اتحادیه­ای که زیر نظر این انجمن تشکیل می­شود می­تواند در هیات تدوین قرارداد حضور داشته باشد و از سوی دیگر پزشکان عمومی با تشکیل شرکت­هایی برای عرضه خدمات در محدوده خاصی در یک منطقه وسیع با وزارت بهداشت قرارداد منعقد کنند.

8. در شرایط کنونی برای ورود پزشکان تازه فارغ­التحصیل به بازار عرضه خدمات سلامت (پس از گذراندن طرح) هیچ فکری نشده است

 این امر از سویی سبب ایجاد نارضایتی پزشکان عمومی جدید از وضعیت خود و احساس عدم امنیت شغلی در آنان می­شود و از سویی چون آموزش­های دوران تحصیل در شرایط کنونی بسیار دور از محیط واقعی طبابت است در نتیجه بسیاری از فارغ­التحصیلان مدت­ها در درمان بیماران خود دچار سردرگمی هستند.

پیشنهاد:

پزشکان پس از فارغ­التحصیلی برای مدتی ۱ تا ۲ سال در مطب پزشکان خانواده به کارورزی بپردازند. آن­ها بخشی از دوره کارورزی خود را می­توانند در کلینیک­های ویژه سپری کنند.

پیشنهاد:

مسلماً با توجه به تمایل شدید تخصص­گرایی در مردم ما، کلینیک­های ویژه با تعداد اندک پزشک سطح ۲ و ۳ از پس پاسخگویی به نیازهای جامعه برنمی­آیند و به دلیل اعمال طرح ارجاع احتمالاً صف­های طولانی برای آنان تشکیل خواهد شد. به منظور کاهش این صف می­توان با توجه به نیاز جامعه بخشی از پزشکان عمومی را آموزش داد تا خدمات سرپایی متخصصان را زیر نظر ایشان به مردم ارائه کنند. مسلماً این امر هم از نیاز جامعه خواهد کاست و هم شرایط کاری برای پزشکان فراهم می­کند.

از سوی دیگر کلینیک­های ویژه می­توانند محلی برای آموزش درمانگاهی به پزشکان خانواده باشند و همچنین فضایی از آن­ها را برای برگزاری دوره­های کوتاه­مدت آموزشی اختصاص داد. برگزاری جلساتی برای معرفی بیماران با حضور پزشکان خانواده یک منطقه و پزشکان متخصص و فوق­تخصص و تازه فارغ­التحصیلان می­تواند محیط­های آموزشی خوبی برای پزشکان خانواده فراهم آورد.

در ضمن، این کلینیک­ها و همچنین کلینیک­های ۲۴ ساعته می­توانند مکان مناسبی برای عرضه خدمات در ساعات خارج از سرویس پزشکان خانواده باشند.

9. حذف فرانشیز خدمات درمانی؟!

مسلم است که نظام سلامت کشور وظیفه دارد به نیازهای جامعه در زمینه سلامت پاسخگو باشد و امکان دستیابی آسان را برای همه مردم کشور فراهم سازد. امری که سال­ها بدان توجهی نشده است و مردم ما در طی سالیان گذشته هزینه‏‏ی گزافی برای آن پرداختند. بسیاری برای تأمین هزینه درمان عزیزان خود مجبور شدند تمام اندوخته­های خود را بپردازند و بسیاری که نداشتند مجبور شدند از درمان بسیاری از بیماری­های خود صرف­نظر کنند. اما این امر سبب نمی­شود که در هنگام اصلاح، چشم خود را بر واقعیتی مسلم ببندیم و از تجربیات نظام سلامت کشور خود و دیگران استفاده نکنیم؛ این واقعیت که عرضه مجانی هر چیز از یک سو آن را بی­قدر می­کند و از سوی دیگر سبب استفاده بیش از نیاز می­شود. به همین دلیل حذف فرانشیز در هنگام عرضه خدمات مسلماً منجر به مراجعات بیش از اندازه بیماران به مراکز درمانی خواهد شد و پرسنل و کادر درمانی را از پرداختن به تمامی خدمات سلامت باز خواهد داشت.

پیشنهاد:

تعیین فرانشیز حتی به مبلغ کم و یا در حدی که قانون مقرر داشته سبب خواهد شد که از مراجعات بیش از نیاز مردم کاسته شود و فرصت بیشتری برای کادر سلامت به منظور پرداختن به دیگر وظایف بسته خدمات فراهم آید. یعنی برای افراد می­توان سقف مراجعات مجانی تعریف کرد و مراجعات افزون بر آن را مشمول پرداخت فرانشیز کرد. در مورد بیماران مزمن و یا بیمارانی که مراقبت­های بیشتر البته می­توان برای اینکه این فرانشیز اثر القایی نداشته باشد آن را به حساب دولت واریز کرد در عین حال با تعیین دفعات بیشتر مراجعه برای بیماران مزمن (مطابق برنامه طرح­ریزی شده توسط پزشک براساس راهنماهای بالینی مربوطه) پوشش کاملی برای برنامه درمانی ایشان ایجاد کرد.

10. بالاخره باید توجه داشت که نظام سلامت کشور نمی­تواند طرح­های خود را بدون در نظر گرفتن وضعیت پزشکان عمومی طراحی کند

مسئولان باید برای تمامی پزشکان عمومی کشور نقشی در خور تحصیلات و متناسب با آموزش­هایی که دیده­اند در نظر گیرند. در شرایط کنونی و در برنامه اصلاحات وزارت بهداشت به جز در استان­های مازندران و فارس نقشی برای بخش خصوصی پزشکان عمومی در نظر گرفته نشده است. این یعنی عملاً نادیده گرفتن حدود ۲۵۰۰۰ پزشک که حداقل سابقه ۱۰ ساله ارائه خدمات درمانی به مردم شهرهای خود را دارند. در حالی که بسیاری از کشورهای دنیا برای ایجاد اصلاحات در نظام سلامت با کمبود پزشک مواجه هستند به نظر صحیح نمی­آید که کشور ما این تعداد پزشک با تجربه را در اصلاحات خود به کار نگیرد و از آن بدتر آن­ها را نادیده بگیرد.

پیشنهاد:

به نظر می­رسد اگر تصمیم­گیران نظام سلامت در تصمیم خود در اصلاح نظام سلامت مصر باشند، نه تنها نباید این پزشکان عمومی را نادیده بگیرند بلکه باید از ظرفیت ایشان برای استقرار سیستم پزشک خانواده در بخش خصوصی استفاده کنند. حال که نظام سیاسی کشور ما تصمیم گرفته است که در بخش سلامت هزینه کند بد نیست همه‏ی آن را در بخش درمان هزینه نکند و به پیشگیری، بیماریابی و دیگر خدمات سطح یک نیز توجه داشته باشد.

حال می­خواهم در پایان این یادداشت از مسئولان وزارت بهداشت سوال کنم که آیا ایجاد این تغییرات خیلی دشوار است؟ آیا استفاده از تمام ظرفیت پزشکان عمومی در عرضه خدمات مقدور نیست؟ به نظر نمی‏رسد چنین باشد. پس چرا برنامه‏ی پزشک خانواده در این کشور به درستی و آن­گونه که در کشورها دیگر انجام شده و امتحان خود را با سربلندی پس داده است اجرا نمی­شود.

یک پاسخ به این پرسش آن است که اجرای آن، منافع گروه­های خاص و متأسفانه پرنفوذی را تهدید می­کند! همان­ها که از آشفته بازار کنونی سود می‏برند. همان­ها که با القای مداخلات غیرضروری به مردم، دیوارهای کاخ­های خود را بر ناآگاهی مردم برپامی‏دارند.

به نظر می­رسد وزارت بهداشت همچنان که با پرداختن به بخش درمان تا حد زیادی از فشارهای مالی مردم در بخش سلامت کاسته است، هم‏اکنون به منظور تداوم این شرایط و حفظ رضایت مردم باید با بسط بخش پیشگیری و درمان سرپایی و همچنین تقویت مداخلات نگهدارنده با بکارگیری پزشکان خانواده و تیم­های آنان به اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور همت گمارد. شاید زمان آن فرا رسیده باشد که وزیر بهداشت با اعتماد بیشتر به پزشکان عمومی و انجمن نماینده‏ی آنان به تردیدهای خود در اصلاح و اجرای برنامه پزشکان خانواده پایان دهد.

 

* رییس شورای هماهنگی انجمن­های پزشکان عمومی ایران

Mg2251343@gmail.com