ارزش­ گذاری نسبی خدمات سلامت، چالش­ها و فرصت­ها

دکتر محمد جهانگیری

1. تاریخچه ارزش­گذاری خدمات پزشکی در ایران

ارزش­گذاری خدمات سلامت در ایران مبتنی بر کتاب ارزش­های نسبی مورد استفاده در کشور ایالات متحده است که به کتاب کالیفرنیا موسوم بوده و از سال ۱۳۶۴ در ایران مبنای اصلی تعیین دستمزد و حق­الزحمه گروه­های مختلف ارائه­دهندگان خدمات سلامت به ویژه پزشکان قرار گرفت. گرچه این امر در آن زمان تحولی شگرف در عرصه ارائه و خرید خدمات سلامت به شمار می­رفت، ولی متأسفانه با گذر زمان و به دلیل بی­توجهی به اصول و مبانی ارزش­های نسبی موجب بروز خدشه­های قابل تأمل بر بازار سلامت کشور شد. برخی از مهم­ترین چالش­های به وجود آمده طی ۲۹ سال اجرای کتاب مذکور عبارتند از:

1. سرعت رشد دانش پزشکی در دو بعد پروسیجرهای اصلی و نیز فناوری­های تشخیصی و درمانی طی سه دهه اخیر چشمگیر بوده و این امر موجب تغییراتی اساسی در مبانی اصلی ارزش­گذاری خدمات سلامت یعنی: زمان لازم برای ارائه خدمت، ریسک خدمت برای بیمار و ارائه دهنده خدمت و نیز میزان استفاده از نیروی ذهنی و فیزیکی ارائه دهنده شده است؛ در نتیجه انتظار می­رفت که مقادیر ارزش­های نسبی در درون رشته­ها و بین رشته­ها دستخوش تغییر شود. متأسفانه این مهم دست­کم در دو دهه­ی اخیر به نوعی توسط سیاست­گذاران و دست­اندرکاران مورد غفلت واقع شده و باعث آسیب­های قابل ملاحظه­ای به ارائه دهندگان، کاربران و خریداران خدمات سلامت شده است.

2. با توجه به سرعت رشد دانش و مهارت­های پزشکی، همواره روش­های درمانی جدیدی معرفی و وارد بازار خدمات سلامت می­شوند که این مهم، ضرورت بازنگری و بروز رسانی کتاب مذکور را ناگزیر می­نموده است. متأسفانه این امر نیز مغفول واقع شد و بیشترین زیان را به ارائه­دهندگان و کاربران خدمات وارد کرد.

3. طی دو دهه اخیر متأسفانه روح حاکم بر کتاب که مبتنی بر ارزش­گذاری خدمات به گونه­ای منطقی و علمی بوده خدشه­دار شده و توازن و تناسب بین رشته­ای و حتی در مواقعی درون رشته­ای مخدوش شده و برون­داد آن نیز چیزی جز زیان به آموزش پزشکی و نیز عدم اقبال پزشکان به رشته­های تخصصی پایه و مادر نبوده است.

4. بی­توجهی به بخش ارزیابی و مدیریت کتاب مذکور به ویژه در خصوص خدماتی مانند ویزیت و مشاوره و دیگر خدمات سرپایی عملاً موجب اغتشاشات قابل ملاحظه در بخش سرپایی و درمانگاهی خدمات سلامت شده است. این در حالی است که با نگاهی به بازار خدمات سلامت به وضوح مشاهده می­شود که خدمات سرپایی حدود ۹۵ درصد از بار ارجاع را به خود تخصیص می­دهد.

5. بی­توجهی به خدمات پاراکلینیک به ویژه خدمات تشخیصی، توانبخشی و مبتنی بر پیشگیری و بهداشت جامعه­نگر

2. چالش­های کتاب کالیفرنیا و انگیزه برای حرکت به سوی بهبود شرایط موجود

چالش­های مذکور موجب ایجاد انگیزه­های بنیادینی شد که بهبود شرایط موجود در عرصه ارزش­گذاری خدمات پزشکی را هدف­گذاری نمودند. در این بین جامعه پزشکی به عنوان صاحبان اصلی فرآیندها و ارائه خدمات پزشکی طلایه­دار حرکت به سوی اصلاح وضعیت موجود بود. در واقع منطق اصلی جامعه پزشکی این بود که ادامه شرایط موجود نه تنها به زیان پزشکان بلکه موجب آسیب­های جدی به کاربران و بیمه­گرها خواهد شد. شالوده­ی تفکر مذکور ناظر بر نقش خطیر ارزش­های نسبی بر شکل­دهی رفتار ارائه دهندگان، خریداران و کاربران خدمات سلامت بوده است. مسلماً نزد هیچ گروه و طبقه اجتماعی پسندیده و پذیرفتنی نیست که با تحمیل شرایط ناعادلانه، سازوکارهای جبران خدمات، انتظار ارائه خدمات باکیفیت، با مسئولیت پذیری، با رفتارهای اقتصادی مثبت و با انگیزه را داشت.

لذا از سال ۱۳۸۴ خواسته جوامع علمی و صنفی ارائه دهنده خدمات سلامت موجب این شد که در سه نوبت برای اصلاح این امر تلاش شود که در هر سه نوبت این مهم میسر نگردید. اولین بار در سال ۱۳۸۴ و دومین بار در سال۱۳۸۸ و بار سوم در سال ۱۳۸۹ که در هر سه نوبت به دلیل کم­توجهی دولت و متولیان سلامت این امر متوقف ماند ودر سال ۱۳۹۲ با در خواست مکرر سازمان نظام پزشکی، شورای عالی اجرای پایلوت آن را برای بیمارستان­های برگزیده دولتی و بخش خصوصی مورد تأیید قرار داد. متأسفانه تلاش اخیر نیز باتوجه به در نظر نگرفتن موانع مربوط موفقیت­آمیز نبود.

خوشبختانه در سال ۱۳۹۲، با عنایت به تصمیم دولت محترم تدبیر و امید بر اولویت خدمات سلامت در دستور کار دولت، و هم چنین تقارن آن با ابلاغ سیاست­های کلی سلامت توسط مقام معظم رهبری فرصت تازه­ای برای اجرای قانون و پاسخ به خواسته دیرینه جامعه پزشکی فراهم گردید. در این گذار، تعیین قیمت واقعی خدمات سلامت که مبتنی بر قانون بیمه همگانی بود، در دستور کار شورای عالی بیمه خدمات درمانی قرار گرفت. در مرحله اول به دو جنبه مهم از تعرفه­گذاری خدمات سلامت شامل ویزیت و هتلینگ پرداخته شد و در پایان سال ۱۳۹۲ با مصوبه شورای عالی بیمه این دو مهم براساس ارزش واقعی تعیین تکلیف شده و بهبودی قابل ملاحظه­ای یافتند. از طرف دیگر بخش عمده کار و واقعی­سازی ارزش خدمات سلامت، به پروسیجرهای درمانی و پزشکی مربوط بود که اصلاح آن در گرو بازنگری اساسی در کتاب کالیفرنیا بود. با عنایت به مصوبه شورای عالی نظام پزشکی و در خواست مکرر جوامع علمی پزشکی مبنی بر اصلاح ارزش نسبی خدمات سلامت و همچنین مواضع مجدانه و مستمر سازمان نظام پزشکی در شورای عالی بیمه سلامت، سرانجام طرح اصلاح ارزش­های نسبی با حمایت دکتر هاشمی وزیر بهداشت و همچنین دکتر ربیعی وزیر تعاون کار و رفاه اجتماعی و دیگر اعضای شورای مذکور در دستور کار قرار گرفت. در این راستا کار فشرده شش ماهه­ای توسط وزارت بهداشت و با مشارکت سازمان نظام پزشکی، انجمن های علمی تخصصی و دبیرخانه شورای عالی بیمه با مشارکت تمام اعضا و با حمایت بی­نظیر سازمان­های بیمه­گر پایه آغاز گردید.

از طرفی با توجه به محدودیت زمانی بازنگری در این مرحله قرار بر این شد که در فاز اول، خدماتی مورد توجه قرار گیرد که زیرساخت­های اجرایی آن فراهم است و امکان پیاده­سازی آن وجود دارد. البته این گزینش دارای منطق دیگری نیز بود که بحث کاهش هزینه­های کمرشکن و نیز کنترل دریافت­های غیرمتعارف که چالشی جدی بر بدنه صدیق ارائه دهنده خدمات سلامت است، مهم­ترین آن است. فاز دوم اصلاح ارزش­های نسبی ناظر بر بهبود وضعیت ارزش­گذاری خدمات سرپایی و فصل ارزیابی و مدیریت کتاب ارزش­های نسبی است.

در این کتاب ضمن بهره­گیری از کتاب اصلی ارزش نسبی خدمات نگاه جدی به بومی­سازی ارزش­گذاری مذکور شده است، این مهم نیز با مطالعه دوساله وزارت بهداشت، انجمن­های علمی تخصصی، سازمان نظام پزشکی و سازمان­های بیمه­گر پایه محقق گردیده است. ولی ممکن است در راستای تدوین کتاب و بومی­سازی آن مشکلاتی وجود داشته باشد که با صبر و درایت جامعه پزشکی و اهتمام دست­اندرکاران در زمان پیش­بینی شده آن مشکلات رفع خواهد شد.

در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت چند رویکرد وجود دارد که در صورت محقق شدن نتایج آن هم برای مردم عزیزمان و هم برای جامعه پزشکی بسیار رضایت­بخش خواهد بود:

1. تناسب بین خدمات، انگیزه پرداختن به پزشکی جامعه­نگر را در تمامی اقشار جامعه پزشکی افزایش می­دهد و تمام رشته­ها و خدمات به نسبت جایگاهشان مورد توجه قرار می­گیرند.

2. عدالت بین رشته­ای و نیز انگیزه همکاری در قالب کار تیمی را تقویت نموده و موجب کاهش خطاهای احتمالی و ایمنی بیمار و کاهش استرس ارائه­کنندگان خدمات می­شود.

3. ارتقای کیفیت خدمات مورد توجه قرار گرفته و همواره مورد مطالبه قرار خواهد گرفت.

4. ارزش واقعی خدمات قابل محاسبه خواهد بود.

5. توزیع مناسب ریسک و در آمد در جامعه پزشکی قابل دسترسی خواهد بود.

6. شکاف درآمدی در جامعه پزشکی کمتر خواهد شد.

7. توسعه خدمات پزشکی و سرمایه­گذاری در آن تحقق خواهد یافت.

8. مطالبات به حق مردم و جامعه پزشکی به علت شفاف­سازی خدمات و هزینه­ها از دولتمردان میسر می­گردد.

9. در صورت محقق شدن بسته کامل ارزش نسبی خدمات امر طبابت و ویزیت بیماران که اولین رکن در احترام به کرامت انسانی به شمار می­رود مورد توجه قرار خواهد گرفت.

10. کنترل هزینه­های غیرمتعارف و جلوگیری از اجحاف به مردم و بیماران

11. پیاده­سازی نظام ارجاع و پزشک خانواده به صورت صحیح

12. امکان تحقق اعتبار بخشی ارائه­دهندگان خدمات سلامت و خدمات ارائه شده

13. افزایش اعتماد عمومی و رضایت­مندی مردم

3. نتیجه گیری: در کتاب جدید ارزش­های نسبی همان­طور که بیان شد، در فاز اول به خدمات بستری که سهولت بیشتری برای ارزش­گذاری و پیاده­سازی دارد، توجه شده و خدمات فیزیوتراپی، تشخیصی شامل آزمایشگاه­ها و مراکز تصویربرداری پزشکی نیز به صورت مقدماتی مورد توجه قرار گرفته­اند. از جمله دیگر اقدامات مهم در کنار کتاب مذکور طرح نظارتی است که با محوریت سازمان نظام پزشکی تهیه و تدوین شده و با مساعدت­های وزارت بهداشت و سازمان­های بیمه­گر اجرایی خواهد شد. از جمله اقدامات اجرایی مهم در طرح نظارتی مذکور عبارتند از: راه­اندازی و استقرار سامانه­های هوشمند نظارتی جامع که قرار است در کنار نظارت بر تعرفه­ها با استفاده از سازوکارهای منطقی به صیانت و حفظ حقوق مردم و جامعه پزشکی به صورت همزمان بپردازد.

* معاون نظارت و برنامه­ریزی سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران