طرح ملّی نظارت بر تعرفه­ های خدمات سلامت؛ چالش­ها و فرصت­ها

دکتر شهریار خاقانی-دبیر انجمن پزشکان عمومی ایران

نظارت از جمله کارکردهای سیاستگذاری و مدیریتی است که فاکتوری تعیین­کننده در موفقیت و نیل به اهداف تعیین شده برای هر سیاست و برنامه­ای است. در این بین نظام سلامت و خدمات مرتبط با آن دارای پیچیدگی­های ماهوی بوده که نظارت بر آن را دشوار می­نماید. جنس سلامت به گونه­ای است که با کالاها و خدمات دیگر تفاوت دارد، از جمله این تفاوت­ها به تفاوت قابل ملاحظه بین اطلاعات مصرف­کننده از نیاز خود و اطلاعات ارائه دهنده­ی خدمت از نیاز بیمار و نیز نوع خدمتی است که باید ارائه شود. این تفاوت اطلاعاتی که عدم تقارن اطلاعاتی نامیده می­شود موجب می­شود که رابطه­ی ارائه­دهنده و مصرف­کننده خدمات، مخدوش شده و در واقع پزشک در نقش کارگزار بیمار ظاهر شود. از طرف دیگر پزشک کارگزاری است که نقشی دوگانه ایفا می­نماید بدین معنی که پزشک به دنبال برنامه­ی درمانی است که منافع بیمار، در قالب بهبود شرایط سلامتی بیماری، افزایش یابد و از سوی دیگر به عنوان یک فرد دارای منافع اقتصادی در راستای حداکثرسازی مطلوبیت شغلی، شخصی و مادی خود برآید. با عنایت به وقایع موجود می­توان گفت که مجموعه­ای مسائل در حوزه سلامت وجود دارند که بحث نظارت را با چالش مواجه می­نمایند. از جمله این مسائل عبارتند از:

1. تقاضای القایی: با توجه به رابطه کارگزاری پزشک و بیمار، در واقع این پزشک است که به نیابت از بیمار تصمیم­گیری می­نماید که از چه برنامه و رژیم درمانی پیروی نماید. تحت چنین شرایطی ممکن است خدمات و مواردی برای بیمار تجویز شود که واقعاً در سیر درمانی وی اثربخش نباشد، هر چند که ممکن است زیانی نیز متوجه سلامتی بیمار ننماید.

2. پدیده دریافت­های غیرمتعارف: از جمله دیگر مسائل ناشی از عدم تقارن اطلاعاتی، پدیده دریافت­های غیرمتعارف است که شواهد حاکی از رواج قابل ملاحظه آن در شرایط موجود کشور دارد.

3. وجود تفاوت­های قابل ملاحظه بین پزشکان: در جامعه پزشکی به عنوان ارائه­دهندگان خدمات از نظر جایگاه شغلی، درآمدی و اجتماعی. قدر مسلم تفاوت­های درآمدی قابل­ملاحظه، بر انگیزه­های کاری و حرفه­ای پزشکان آثار شگرف خواهد داشت.

4. روی آوردن پزشکان به مشاغل دوم و بعضاً چندگانه: این موضوع ممکن است در حوزه­ی سلامت و در قالب کار در دو بخش خصوصی و دولتی به صورت توأم باشد و یا کار همزمان در حوزه­های غیرپزشکی مانند تجارت و … باشد. نتیجه این مسئله نیز چیزی جز کاهش چشمگیر کیفیت و اثربخشی اقدامات درمانی پزشکان نخواهد بود.

مسایل مذکور سال­های سال است که گریبان­گیر نظام سلامت کشور است، و در اکثر مطالعات انجام شده و یا مطابق با نظر خبرگان و صاحب­نظران همواره یکی از ریشه­های آن­ها، تعرفه­های غیرواقعی و پایین خدمات سلامت بوده است.

حال سوال اینجاست که آیا تنها با استفاده از سازوکار تعرفه­ای و نیز واقعی ساختن آن می­توان مسائل مذکور را برطرف کرد و به سمتی حرکت نمود که اگر تعرفه­ها واقعی شدند؛ مسائل مذکور را به صورت ریشه­ای حل کند؟

قطع به یقین پاسخ خیر است، چرا که در سبب­شناسی عوامل موثر بر چالش­های مذکور تنها سازوکار اصلاح تعرفه چاره­ساز نیست و اگر این اقدام مسکّن همراه با سایر اقدامات مقتضی نباشد، تنها تعرفه افزایش یافته ولی پس از مدتی این امر عادی شده و ممکن است تکرار شرایط قبلی را شاهد و چرخه­ای ناقص را ناظر باشیم.

در بحث میزان موفقیت طرح نظارت بر تعرفه­ها، پیش از هر چیز باید به هدف از تغییر تعرفه­ها و نیز روش تغییر مذکور اشاره کرد.

کتاب جدیدی که تحت عنوان کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت­های سلامت در ایران منتشر شده چند نکته اساسی را هدف­گیری نکرده که در صورت عدم اقدام عاجل برای رفع این کاستی­ها، ممکن است بحث نظارت مخدوش شود.

اول، اساس کتاب مذکور، کتاب چاپ ۱۳۸۴ است با دخل و تصرف­هایی که توسط انجمن­ها و نیز شورای عالی بیمه در آن انجام شده است. از طرف دیگر خود کتاب ۱۳۸۴ نسبت به منبع اصلی برگرفته از کتاب ۲۰۰۵ ایالات متحده دارای دخل و تصرف­هایی بوده است. اگر قرار بر چاپ کتاب جدیدی بود، شاید بهتر این بود که از جدیدترین کتاب موجود ارزش­های نسبی در ایالات متحده استفاده می­شود و اگر قرار بر دخل و تصرفی نیز بود، شاید بهتر این بود که کتاب را با توجه مقتضیات بازار سلامت ایران تعدیل می­کردند ولی به گونه­ای که توازن بین رشته­ها و درون رشته­ها تغییرات اساسی نمی­کرد، چرا که در غیر این صورت تعادل بین رشته­ای و حتی درون رشته­ای همچنان به هم می­خورد و همان داستان همیشگی تکرار و اهداف مورد نظر مخدوش می­شود.

دوم، به نظر می­رسد پیش فرض کتاب این بوده که رشته­هایی که ارزش نسبی بالایی داشته­اند دست نخورده باقی بمانند و در عوض سایر رشته­هایی که ارزش نسبی پایین­تری دارند، ارتقا یابند. منطق مذکور چندان موجه به نظر نمی­رسد چرا که با توجه به وجود فناوری­های نوین و پیشرفت علوم، شمار قابل ملاحظه­ای از خدمات و روش­ها در زمان کمتر و با ریسک کمتر هم برای ارائه دهنده خدمت و هم برای کاربر خدمات قابل عرضه می­باشد و بنابراین حفظ سطح موجود ارزش­های نسبی خدمات مذکور منطقی به نظر نمی­رسد.

سوم به نظر می­رسد علی­رغم تمام تلاش دست­اندرکاران، کتاب جدید صرفاً در جهت ارتقای وضعیت تعدادی از رشته­های جراحی بوده و باز هم رشته­های خدمت محور که مبتنی بر دانش پزشک و مهارت­های فردی وی می­باشد، چندان مورد توجه نبوده­اند. این امر به ویژه در مورد رشته­هایی که ممر اصلی درآمدی آن­ها ویزیت و مشاوره می­باشد مانند پزشکان عمومی و داخلی به وضوح مشخص می­باشد.

چهارم، حتی در بین خود رشته­ها نیز شرح برخی از کدها به گونه­ای است که گویی، چند شرح با درجه ریسک و زمان متفاوت را روی هم ریخته و کد جدیدی ساخته شده که دارای ارزش نسبی بین ضرایب پایین و بالای کتاب کالیفرنیا بوده است.

پنجم، در تعیین مقادیر ارزش نسبی آنچه که در ایالات متحده رواج دارد، این است که عرضه­کنندگان ضرایب را تعیین کرده و خریداران خدمت یا همان بیمه­ها روی ارزش پولی ضرایب تأثیر بسزایی دارند. یعنی ارزش پولی هر ضریب با توجه به سطح بودجه سالیانه، روند آن طی چند سال اخیر، و نیز شرایط اقتصادی کشور تعیین می­شود.

ششم، تنها از طریق اصلاح ارزش­های نسبی آن هم برای گروه­های خاص پزشکی نمی­توان تضمین کرد که تمامی مسائل و چالش­ها برطرف شده و صرفاً با اجرای برنامه­های نظارتی می­توان پزشکان را وادار به رعایت عین کتاب نمود و هر گونه عدول از آن را مورد بررسی قرار داد. در واقع اصلاح سازوکارهای پرداخت به پزشکان و گذر از روش­های سنتی مانند کارانه به روش­های جدیدتر مانند DRG مکمل موثری برای اصلاح چالش­های موجود است. البته اصلاح نظام پرداخت به پزشکان با توجه به نوع خدمت می­تواند متفاوت باشد، مثلاً در مورد بیماری­هایی که مستلزم دقت و انگیزه بیشتر پزشکان برای تضمین تندرستی بیماران است بهتر است از همان روش کارانه استفاده شود و در مورد خدمات دیگر از روش­های سرانه و یا بودجه ثابت و … استفاده کرد.

هفتم، اجرای نظارت موثر بر رعایت تعرفه­ها مستلزم وجود زیرساخت­های اطلاعاتی دقیقی است که سیر روند درمانی بیمار به همراه خدمات، تجهیزات، مواد مصرفی و داروهای مصرفی بیمار و نیز پروفایل ارائه خدمت به طور کامل در آن مشخص باشد. وجود چنین سیستم اطلاعاتی تضمینی برای موفقیت در نظارت خواهد بود.

هشتم، بخشی از کار نظارت، از حوزه بهداشت و درمان خارج و مستلزم کار بین­بخشی بین دستگاه­های اجرایی و نظارتی و قضایی است. مثلاً وجود یک سیستم مالیاتی موثر که بتواند درآمدهای گروه­های شغلی مختلف از جمله پزشکان را پایش و رصد نموده و با تعیین مالیات مطلوب، موجب کنترل رفتار اقتصادی آنان شود.

نهم، در کنار نهادهای دولتی، صنفی و قضایی باید سطح آگاهی و سواد فرهنگی مردم به میزانی ارتقا یابد که از حقوق خود آگاه بوده و در صورت رصد رفتارهای اقتصادی نامطلوب فوراً اقدامات لازمه را به عمل آورند.

و بالاخره دهم، نحوه روابط اقتصادی بین پزشکان و موسسات و مراکز درمانی نیز دارای اهمیت وافری است. در سیستمی که قراردادهای منعقده موسسات با پزشکان به گونه ای است که سهم واقعی پزشک و حقوق وی احقاق نمی­شود، نمی­توان سیستم نظارتی کارآمدی تعبیه و اجرا کرد.

مجموع عوامل مذکور، از جمله چالش­های اساسی پیش روی طرح ملّی نظارت بر تعرفه­های سلامت است که اگر اقدام بهنگامی برای رفع آن­ها نشود، بی­شک آثار سوء آن را دیر یا زود خواهیم دید.

البته به منظور کاهش تأثیر چالش­های مذکور اقدامات اصلاحی زیر پیشنهاد می­گردد:

1. در تعیین تعرفه­ها و اصلاح آن به گونه­ای که همه گروه­های پزشکی از آن منتفع شوند، باید تعجیل کرد. این دست اقدامات عاجل می­تواند شامل در نظر گرفتن بخش E&M (ارزیابی و اداره بیمار) کتاب ارزش­های نسبی و نیز تعدیل کدهای طب داخلی و روش محور و گنجاندن ضرایب منطقی مربوطه در اصلاحیه­های کتاب باشد تا منافع پزشکان نسخه نویس مثل پزشکان عمومی و پزشکان متخصص داخلی در نظر گرفته شود.

2. شورای عالی بیمه علاوه بر مبانی نظری و علمی حاکم بر تعرفه­گذاری همواره، باید مقتضیات بازار سلامت کشور را نیز لحاظ کند. نگاهی گذرا به بازار سلامت در کشور نشان می­دهد که هنوز علی­رغم پیشرفت­های قابل ملاحظه، بیمارستان­ها و مراکز درمانی کشور با مشکل کمبود در تخصص­های پایه مواجه بوده و در این موارد از نیروهای پزشکی با تخصص­های دیگر استفاده می­شود که بهتر است در خرید خدمات سلامت، به رسمیت شناخته شده و حداقل تا زمان نیل به نقطه مطلوب از نظر تعداد و توزیع تخصص­های مذکور در قراردادهای خرید خدمات خود این نکته را لحاظ نماید. تصور کنید در بسیاری از شهرستان­ها کمبود متخصصین رشته­های مختلف وجود داشته و نیروی جایگزین آن­ها پزشکان عمومی هستند که علی­رغم ارائه خدمات با کیفیت قابل قبول، از دریافت حق مادی مطلوب خود محرومند. ممکن است این امر موجب افزایش هزینه­های سازمان­های بیمه­گر شود ولی موجب صرفه­جویی در هزینه­های نظارتی شده و منافع به دست آمده از آن از زیان­هایش بیشتر است.

3. واقعیت این است که سازمان­های بیمه­گر بهتر است به جای تأکید بیش از حد از به موضوع روی هم ریختن شرح کدها و یکسان­سازی آن­ها (با هدف کنترل آسان­تر رفتار اقتصادی پزشکان) بهتر است مباحث خرید راهبردی، راهنماهای بالینی و سازوکارهای پرداخت خود را اصلاح نمایند.

4. بخش خصوصی واقعیتی غیرقابل انکار در بازار سلامت کشور است که در بسیاری از دیگر کشورها برای گروه­های جمعیتی با درآمد بالا و نیز دارای پوشش بیمه­ای مکمل و اضافی و یا برای درآمدزایی برای کشور از سازوکار توریسم درمانی است. لذا اختلال در سیستم قیمتی این بخش نه تنها منفعتی نداشته بلکه ممکن است منجر به پیچیدگی­های نظارتی شود که در نهایت هزینه­های نظام سلامت را بیشتر می­نماید.

کلام آخر اینکه، به منظور داشتن سیستم نظارتی اثربخش و قابل اتکا، باید در مراحل سیاست­گذاری تعرفه­ها و نیز اجرای آن ملاحظات مربوط به تمام ذینفعان را در نظر گرفت. در واقع بخشی از موفقیت سازوکار نظارتی وابسته به سیاست­گذاری درست است. همچنین در کنار سازوکارهای تعرفه­ای باید اقدامات مکمل از جمله ارتقای سیستم­های اطلاعاتی، استقرار نظام پرداخت کارآمد، پیاده­سازی سیستم مالیاتی قوی و نیز اصلاح وضعیت قرارداد بین پزشکان و موسسات را نیز در نظر گرفت.

در حال حاضر ضرورت نظارت بر تعرفه­ها کاملاً احساس می­شود عده قلیلی از پزشکان خود را ملزم به رعایت تعرفه­های مصوب نمی­بینند و تبعات منفی تبلیغی آن در مراجع بالای تصمیم­گیری دامن کلیه جامعه پزشکی را می­گیرد و مانع اقتدار در چانه­زنی برای احقاق حقوق مردم و سیستم­های درمانی توسط سازمان نظام پزشکی و انجمن­های علمی حتی وزارت بهداشت می­شوند. امید است در اجرای این طرح ملی که به همت وزارت بهداشت و وزارت کار، رفاه و تأمین اجتماعی با محوریت سازمان نظام پزشکی صورت می­گیرد در کنار انجام اصلاحات عدالت فراموش نشود تا به نتایج دلخواه برسیم.

در پایان از آقای دکتر غیاثوند دکترای تخصصی اقتصاد سلامت به خاطر راهنمایی­های تخصصی­شان در تهیه­ای نوشتار تشکر می­کنم.