۲۲ مشکل اجرایی طرح پزشک خانواده در ایران

حدود دو ماه پیش مقاله ای در روزنامه سپید منتشر شد که در آن ۲۲ مشکل اجرایی برای برنامه پزشک خانواده شهری مطرح شده بود، این مطلب را که توسط آقای دکتر خطیبی نوشته شده در تریبون آزاد سایت انجمن پزشکان عمومی می خوانید. البته دکتر حمید خاکسار از پزشکان عمومی با سابقه که در طرح پزشک خانواده استان فارس همکاری دارند نیز توضیحی برای موارد مطرح شده در این مطلب ارایه کرده اند که می توانید این جوابیه را هم در همین سایت بخوانید:

familyphysician

اینجانب دکتر خسرو خطیبی، پزشک عمومی با ۱۵ سال سابقه کار در بخش دولتی و خصوصی، به صورت اختصار ایرادهایی که در اجرای طرح پزشک خانواده، مشهود است و کمتر در جراید و رسانهها به آن توجه شده است، ذکر میکنم. امیدوارم با انعکاس این مطالب، مخالفت پزشکان عمومی را با اجرای نسنجیده طرح به گوش مسئولان وزارت بهداشت برسانید. 

۱) تا موقعی که بیماران به راحتی و مستقیما میتوانند به داروخانهها مراجعه کنند و OTC درخواست آنتیبیوتیک از ضعیف تا قوی چه تزریقی و چه خوراکی کنند و با مبلغی ناچیز، حداکثر ۱۰ هزار تومان داروهای مرسوم سرماخوردگی باکتریال یا گاسترو آنتریت و غیره را خریداری کنند، بسیاری از آنها از مراجعه به پزشک خانواده امتناع میکنند. به خصوص اگر پزشک خانواده ایشان صلاح نداند، داروهای فرمایشی بیمار را نسخه کند یا بیمار با ازدحام مراجعه به پزشک خانواده مواجه باشد، بیمار به راحتی با پرداخت مبلغی نه چندان زیاد مستقیما به داروخانه مراجعه میکند و زحمت مراجعه به پزشک خانواده را به خود نمیدهد. لذا اول باید یارانه دارو حذف شود و تحویل آنتیبیوتیک به بیمار به وسیله داروخانه، به شکل OTC در کل ممنوع شود و نظارت بر داروخانه برای عدم تحویل داروهای OTC به بیمار، شدیدتر و جدیتر باشد، ولی عملیتر از نظارتها، بالا بردن قیمت داروهای عرضه شده خارج از کانال طرح پزشک خانواده است، به گونهای که برای بیمار صرفه اقتصادی نداشته باشد که بدون مراجعه به پزشک خانواده، مستقیما (یا با ویزیت پزشک دیگر) به داروخانه مراجعه کند.

۲) همین موضوع، در مورد مراجعه بیمار به پزشک متخصص نیز صدق میکند. وقتی بیمار با حداکثر ۲۰ هزار تومان میتواند مستقیما به متخصص مراجعه کند، ترجیح میدهد این کار را کند. همانگونه که تاکنون با ازدحام مراجعه به مطب متخصصین مواجه بودیم. کمتر کسی است که مشکل پرداخت ویزیت حدود ۲۰ هزار تومان را داشته باشد. (به خصوص اگر بیمار احساس کند، پزشک خانواده، بیماری ایشان را قابل ارجاع به متخصص تلقی نکند) لذا باید متخصصین، خارج از کانال ارجاع، ویزیت انجام ندهند که هیچ تضمینی برای رعایت این موضوع وجود ندارد، ثانیاً ویزیت ایشان خارج از کانال ارجاع باید ۶-۵ برابر مبلغ فوق باشد تا برای بیمار، صرفه اقتصادی نداشته باشد که، مستقیما به متخصص مراجعه کند و هم پزشکان متخصص ترغیب به شرکت در طرح شوند.

۳) اکنون در یکی از شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت اطراف اصفهان که این طرح در حال اجراست، مبلغ ویزیت پزشک خانواده در ساعات کاری وی، ۲ هزار تومان و مبلغ ویزیت پزشکان غیرخانواده در ساعات دیگر، ۷ هزار تومان (با دفترچه بیمه) است که این رقم نیز تفاوت چندانی ندارد و بسیاری از بیماران که از تجویز پزشک خانواده خود راضی نیستند، به راحتی بعد از ساعت کاری طرح، به پزشک شیفت مراجعه میکنند و با اینکه بیماری آنها اورژانسی نیست، توسط پزشک شیفت ویزیت میشوند و لذا نادیده گرفته میشوند و گاهی این کار عادت میشود.

در ضمن یکی از اهداف طرح پزشک خانواده، ثبت بیماری در پرونده پزشک خانواده و جلوگیری از مراجعات غیرضروری است. حال اگر بیمار غیراورژانس در ساعات خارج از ساعت کاری طرح پزشک خانواده مراجعه کند و ادعا کند از صبح تاکنون فرصت مراجعه به پزشک پیدا نکرده است، آیا باید ویزیت شود یا خیر؟ اگر ویزیت نشود و راهنمایی شود تا به پزشک خانواده خودش در ساعات اداری مراجعه کند، باعث بحث و جدل و اعتراض و برخورد بین پزشک و بیمار خواهد شد. اگر ویزیت شود، هدف طرح پزشک خانواده، محقق نشده و بیمار غیراورژانسی بدون اطلاع پزشک خانواده و بدون ثبت در پروندهاش، با پرداخت مبلغی اندکی بیشتر، ویزیت شده و این میتواند تبدیل به یک عادت شود.

۴) بسیاری از همکاران، به صورت شیفت صبح یا عصر یا شب هماکنون در درمانگاههای خصوصی مشغول به کار هستند. با اجرای طرح، با مستقر کردن چند پزشک صبح در درمانگاه وتشکیل پرونده برای مراجعین در ساعات کاری طرح، پزشکان شیفت عصر یا شب متضرر خواهند شد، چون ۹۹ درصد مراجعان که سرپایی و غیراورژانسی هستند، در ساعات کاری پزشک خانواده مراجعه میکنند و پزشکان شیفت عصر یا شب که اکثرا هم به صورت Per Case کار میکنند، بدون بیمار خواهند شد و تاکنون نیز درآمد اصلی ایشان از همین درمانگاهها بوده است و گاهی مانند خودم استخدام هیچ اداره و سازمانی نیستند.

۵) برای پزشکانی که در سطح شهر مطب شخصی دارند و گاهی مطب آنها در فاصله نه چندان زیادی با بیمارستانها و درمانگاهها است، جذب بیمار و تشکیل پرونده غیرممکن خواهد بود، چون اکثر مردم با توجه به اعتبار بیشتر درمانگاه و بیمارستان، برای تشکیل پرونده به آنجا مراجعه میکنند و مطب این پزشکان که در روز، حدود ۱۰ نفر بیمار عبوری و گذری دارد، مورد غفلت قرار خواهد گرفت و همان ۱۰ بیمار هم دیگر به وی مراجعه نخواهند کرد و طبق دستورالعمل، خودبهخود پزشکی که نتواند تعداد پرونده لازم که حدود ۲ هزار بیمار است، جذب کند، توسط بیمهها فسخ قرارداد خواهد شد و به خاک سیاه خواهد نشست، در حالی که پزشک در این بین، سستی و قصوری انجام نداده است.

۶) برای انجام طرح، نیاز به مطبی است که غیر از سالن انتظار، حداقل ۲ اتاق دیگر داشته باشد، یکی برای کارهای اداری مانند تشکیل پرونده یا ویزیت معمولی و دیگری برای ویزیت زنان و مامایی یا احیانا تزریق ( انجام امور مامایی یا پرستاری) برای فراهم کردن چنین مکانی جابهجا کردن محل مطب برای خیلی از پزشکانی که فقط یک اتاق دارند، ضروری است و بار مالی و روانی سنگینی را تحمیل میکند.

۷) استخدام ماما یا پرستار بر عهده پزشک گذاشته شده و باید این پرسنل بیمه شوند. انتخاب این افراد برای پزشک که کسی یا جایی را برای انتخاب ایشان نمیشناسد، چگونه مقدر است؟ 

۸) پزشک در این طرح، ملزم به بیمه کردن پرسنل است و هزینه بیمه ایشان را شخصا باید پرداخت کند. در عین حال هزینه کرایه مطب با خصوصیاتی که در بند ۸ ذکر شد، خرید سیستم نرمافزاری و سختافزاری، اینترنت، مالیات، هزینه حمل و دفن پسماند پزشکی به شهرداری، هزینه آب، برق، گاز، تلفن، بیمه، استهلاک مطب، وسایل مصرفی و غیره، آیا محاسبه شده است؟ چرا هیچ کمکی از طرف دولت به پزشک نمیشود؟ دولت که در واقع تنها راه استمرار حیات پزشک را به شرکت در طرح پزشک خانواده منتهی کرده است و در غیر این صورت با فسخ قرارداد بیمهها مواجه میشود و هم با کاهش مراجعات، چرا حداقل بیمه کردن خود پزشک را تقبل نمیکند. چرا در تهیه ملزومات فوق، کمکی نمیکند؟ وام بلاعوض نمیدهد؟ وام قرضالحسنه نمیدهد؟ دغدغه همیشگی پزشکان در خصوص بازنشستگی، از کارافتادگی و مستمری کجا لحاظ شده است؟ 

۹) استفاده از پزشکان استخدامی دولت برای اجرای طرح، موجب کاهش نیاز به همه پزشکان جویای کار خواهد شد. اگر هم از همه پزشکان استفاده شود، در نهایت موجب کاهش سهمیه پروندههای تحت تکفل مابقی پزشکان خواهد شد. در حالی که پزشکان استخدامی، از نظر حقوق ثابت و بازنشستگی دغدغهای ندارند.

چه فکری برای مراجعات غیرضروری و بیمورد مراجعان به پزشکان خانواده شده است؟ همانگونه که در بیمارستانها و درمانگاههای ارگانهایی مانند، تامین اجتماعی یا شرکت نفت که به پرسنل خود، رایگان خدمات ارائه میکنند، اکنون با ازدحام شدید که گاهی بیمورد هستند، مواجه هستیم و موجب معطلی زیاد بیماران و خستگی پزشکان و کاهش زمان موثر ویزیت و افت کیفیت شده است.

۱۰) هنوز تعریف شفافی برای اورژانسی بودن بیمار، برای عموم مردم روشن نشده است و واضح است که اکثر بیماران با آستانه تحمل پایین، یک سرماخوردگی را نیز اورژانسی تلقی میکنند و ما شاهد هستیم به خصوص در ساعات شلوغی درمانگاه، با ادعای اورژانسی بودن حال خود، تقاضای ویزیت خارج از نوبت را دارند و برخوردی پرخاشگرایانه با پرسنل پذیرش و پرستار دارند.

۱۱) با توجه به لزوم مشارکت سازمانهای بیمهگر در تداوم اجرای طرح و تامین اعتبار، چگونه با توجه به سابقه بیمهها در پرداخت دیرهنگام سهم پزشکان، میتوان به آنها اعتماد کرد؟ 

۱۲) محدودیت پزشکان عمومی در تجویز بعضی اقلام دارویی یا تصویربرداری یا آزمایش، با محوریت پزشک خانواده و اولین خط درمانی، بودن ایشان منافات دارد.

۱۳) چه تمهیداتی اندیشه شده است تا از تقابل و مجادله بین بیمار و پزشک در خصوص لزوم یا عدم لزوم ارجاع به متخصص یا نوشتن داروهای تزریقی یا فرمایشی، پیشگیری به عمل آید؟ (اکنون در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر شاهد این بحث و جدلها هستیم).

۱۴) با توجه به تاکید مقام معظم رهبری در اجرای اصل ۴۴، بیشتر امور در حال واگذاری به بخش خصوصی هستند، ولی اجرای طرح پزشک خانواده برعکس است!

۱۵) آیا مواردی که منجر به نارضایتی روستاییان گرامی از طرح بیمه روستایی بوده، مرتفع شده است؟ 

۱۶) با توجه به اینکه اجرای طرح، فقط هزینه دارد، چه تضمینی برای تامین بودجه طرح و تامین حقوق پزشکان و در نتیجه استمرار اشتغال پرسنل ایشان، وجود خواهد داشت؟ (با توجه به وضعیت اقتصادی کشور)

۱۷) سازمانهایی مانند شرکت نفت و مشابه آن که درمانگاه و بیمارستان و پزشک معتمد خود را دارند، در این طرح چگونه مشارکت میکنند؟ این سازمانها، برای پرسنل، دفترچه بیمه مخصوص خود را صادر و پرسنل خود را موظف به مراجعه به پزشکان خود کردهاند و در صورت مراجعه به غیر از پزشکان خود، هزینههای آنها را پرداخت نمیکنند، لذا تکلیف این بیماران چه خواهد شد؟ اطلاعات و پروندههای پرسنل آنها فقط در اختیار ارگان مربوطه است.

۱۸) پرسنل بانکها و سازمانهای آب، برق، فولاد مبارکه و غیره باید چه کار کنند؟ ارگان مربوط آنها با پزشکان خاصی قرارداد دارد و اگر به طرح پزشک خانواده ملحق شوند، سازمانهای مربوط باید با همه پزشکان خانواده قرارداد ببندند. آیا این کار را خواهد کرد؟ 

۱۹) انتخاب پزشک خانواده نزدیک محل سکونت یا کار بیمار، آیا به قوت خود باقی است؟ اگر بیمار، بخواهد پزشکی را انتخاب کند که از اقوام یا آشنایان میباشد، ولی مطب نامبرده در نقطه دیگری از شهر است، باید چه کار کند؟مجبور کردن بیمار با اصل آزادی حق شهروندی منافات دارد (همانگونه که با مجبور کردن تلویحی پزشک برای شرکت در پزشک خانواده منافات دارد).

۲۰) در دستورالعمل ذکر شده پزشک متخصص در صورت ارجاع بیمار به فوقتخصص باید پزشک عمومی را در جریان بگذارد و نیز از درمان و نتیجه ارجاع، وی را مطلع کند. آیا انصافا این کار شدنی است؟ 

۲۱) موضوع بسیار مهم بهداشت روان و بهداشت دهان و دندان در طرح پزشک خانواده، گویا، دیده نشده است. جایگاه دندانپزشکان محترم و نیز داروسازان به عنوان اقشار جامعه پزشکی در این طرح، چگونه لحاظ شده است؟ معاینات پایهای دهان و دندان و روان چگونه و کجا انجام خواهد گرفت؟ 

۲۲) مشکلاتی که ذکر شد، مشکلاتی است که قبل از اجرای طرح پزشک خانواده، به راحتی قابل پیشبینی است و مسلما مواردی در حین اجرای طرح، به مرور مشخص خواهد شد که شاید اکنون قابل پیشبینی نیست. لذا اجرای طرح بدون رفع مشکلات قابل پیشبینی به امید اینکه در آینده موقع اجرای آن، رفع خواهیم کرد، کاری بسیار غیرعاقلانه و غیرمنطقی است. به خصوص در رابطه با مواردی که به ارتزاق پزشک، درآمد، هزینه نامبرده و مهمتر از آن استمرار این درآمد، مربوط میشود، باید سنجیده عمل کرد، چون بسیاری از پزشکان برای شرکت در طرح پزشک خانواده، مجبور هستند شرایط کاری فعلی خود را تغییر دهند و اگر از نظر درآمد یا ادامه آن، با مشکل مواجه شوند، دیگر نه امکان بازگشت به شرایط قبلی خود را دارند و نه راه دیگری برای امرار معاش بلد هستند. ما پزشکان عمومی خواستار اجرای صحیح و سنجیده طرح پزشک خانواده با فراهم کردن زیرساختهای فرهنگی، اجتماعی، نرمافزاری، سختافزاری و رفع ایرادات قابل پیشبینی قبل از اجرای سراسری آن هستیم.

(Visited 1,865 times, 1 visits today)

درباره‌ تریبون آزاد

مطالب منتشر شده در این قسمت لزوما بیانگر دیدگاههای انجمن نیستند و صرفا برای انعکاس نظرات و دیدگاههای مختلف همکران محترم در این بخش منتشر می شوند.

2 نظر

جوابی بنویسید

ایمیل شما نشر نخواهد شدخانه های ضروری نشانه گذاری شده است. *

*