انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
چندی قبل به نقل از رئیس‌کل سازمان نظام پزشکی، خبری روی خروجی خبرگزاری‌ها قرار گرفت که عکس‌العمل‌های متفاوتی را در میان جامعه پزشکان موجب شد. علیرضا زالی در نشست خبری به مناسبت نزدیک شدن به روز پزشک گفته بود: «مدلی که در زمینه ویزیت سرپایی در کشور اجرا می‌شود، مانند هیچ کجای دنیا نیست، بلکه منسوخ شده و این در حالی است که در دنیا برای ویزیت سرپایی، طبقه‌بندی ۹گانه انجام شده است.»
پیشنهادی که زالی مطرح کرد این بود: «برای پزشکان عمومی در مناطق کم‌برخوردار ویزیت ترجیحی در نظر گرفته شود. تعرفه پزشکان عمومی با سابقه بیش از ۱۵ سال به میزان ۱۵ درصد افزایش یابد و آن دسته از پزشکان عمومی که مدرک MDPHD دارند، معادل متخصصان پول بگیرند.»
این خبر واکنش‌های مثبت و منفی را در بین پزشکان عمومی و جامعه متخصصان برانگیخت. البته همانطور که می‌شد حدس زد، اکثر پزشکان عمومی با این پیشنهاد موافق بودند و حتی این افزایش را کمتر از حد نیاز واقعی می‌دانستند. یکی از پزشکان عمومی درمورد این موضوع، گفت‌وگویی با خبرنگار سپید انجام داد، ولی خواست که نامش محفوظ بماند. وی که در درددلی نسبتا طولانی از جایگاه نامناسب و درآمد نامکفی این قشر خدوم و زحمتکش جامعه گلایه می‌کرد، گفت: «شما این را در نظر بگیرید که فقط بخشی از درآمد متخصصین از راه حق ویزیت بیماران به دست می‌آید ولی درکنار آن، جراحی یا خدمات مختلف دیگری که به بیماران ارائه می‌کنند، رقم دریافتی آنها را به عدد قابل قبولی می‌رساند، ولی درآمد پزشکان عمومی یا حتی برخی از متخصص‌ها مانند روانپزشک‌ها، تنها از طریق همین حق ویزیت است؛ بنابراین باید بگویم که این طرح عادلانه است.»
هل یستوی الذین یعلمون و الذین لایعلمون
پزشکان متخصص اما نظرات دیگری داشتند که می‌شد آنها را در طیفی جا داد. شیما شاه‌زمانی نورولوژیست، تصویب پیشنهاد هم‌تراز شدن مبلغ ویزیت یک پزشک عمومی با یک متخصص را به شرطی بلااشکال دانست که نظام درمان متحول شود. وی در تشریح این مطلب افزود: «اگر سیستم ارجاع درستی بر نظام درمان ما حکمفرما باشد به شکلی که بیمار دفترچه بیمه‌اش را دست نگیرد و ابتدا به ساکن پیش هر متخصصی که خواست نرود، به نظر من اشکالی ندارد. ولی واقعیت این است که در کشور ما اینطور نیست.» شاه‌زمانی تصریح کرد: «درحال حاضر چون با اجرای طرح تحول سلامت مردم بخش ناچیزی از ویزیت را از جیب می‌پردازند و نظام ارجاع درستی هم وجود ندارد و بیمار مختار است که هرجا میخواهد برود، بنابراین در اکثر مواقع تنها براساس سلیقه شخصی یا تبلیغات برخی از پزشکان تشخیص می‌دهد که فلان متخصص برای درمان من مناسب‌تر است. باور کنید این اتفاق زیاد می‌افتد که به عنوان مثال کسی که سردرد دارد و قاعدتا باید پس از مراجعه به پزشک خانواده، درصورت نیاز مثلا به یک متخصص مغز و اعصاب ارجاع داده شود، فقط براساس اینکه تصور می‌کند که یک متخصص جراحی اعصاب، به دلیل اینکه جراح است حتما تبحر بیشتری هم دارد، مستقیما پیش او می‌رود.» وی افزود: «این اتفاقی است که امروز به وفور درحال رخ دادن است. حالا شما تصور کنید که اختلاف سطح ویزیت‌ها هم از بین برود. شک نکنید در این صورت نه تنها باید فاتحه پیکر بی‌جان نظام ارجاع را بخوانید، بلکه درمانگاه‌ها مملو از جمعیتی می‌شود که آمده‌اند تا متخصص مورد علاقه خود را ببینند و تحت ویزیت او قرار بگیرند.»
اما اظهارنظرهای اینچنین که بیشتر معطوف به آینده نظام ارجاع و مسائلی از این دست بودند، بخشی از طیف رنگین اظهارنظرهای متخصصان را تشکیل می‌دادند. پزشک متخصص دیگری که به اتفاق خانواده در جشنواره چهره‌های ماندگار پزشکی حضور پیدا کرده بود، در مواجهه با درخواست ما برای اظهارنظر درخصوص این موضوع تنها به ذکر این آیه قرآن کریم بسنده کرد: «هل یستوی‌الذین یعلمون و الذین لایعلمون؟»
بر پیشنهاد خود مصر هستیم
اما فرصتی دست داد تا دقایقی به طور اختصاصی با رئیس کل سازمان نظام پزشکی کشور به گفت‌وگو بنشینیم و پاسخ اظهارنظرهای مثبت و منفی جامعه پزشکی را مستقیما از خود وی بشنویم. علیرضا زالی در پاسخ به این نگرانی که «اگر ما ویزیت پزشکان عمومی را افزایش دهیم و مبلغ آن به ویزیت متخصصین نزدیک شود، ممکن است مراجعات به پزشکان عمومی کم شود» گفت: «برای حل این موضوع ما ۲ پیشنهاد را مطرح کردیم. پیشنهاد اول ما این است که ضمن افزایش قدر مطلق ویزیت پزشکان عمومی، میزان مشارکت بیمه‌های پایه و سهمی که در پرداخت ویزیت پزشک عمومی دارند افزایش دهیم، و در نتیجه سهم را پرداختی مردم کمتر بشود.
این خودش جاذبه‌ای ایجاد می‌کند برای اینکه مردم در وهله اول به پزشکان عمومی مراجعه کنند.» وی در پاسخ به این انتقاد متخصصان که این طرح نظام سلامت را کاملا به نابودی می‌کشاند گفت: «همیشه این دغدغه وجود داشته که با توجه به توانایی مالی مردم، با افزایش ویزیت پزشکان عمومی، ممکن است مراجعه به پزشکان عمومی دچار اختلال بشود. به همین خاطر پیشنهاد ما این است که بیمه‌های پایه سهم بیشتری از ویزیت پزشکان عمومی را پرداخت کنند. ترجیح آن هم مشخص است، چون بیشترین مراجعات ویزیت سرپایی در اقصی‌نقاط کشور به پزشکان عمومی است و وقتی که بیمه‌ها پوشش بیشتری بدهند، خودبخود پوشش مناسب‌تری برای پرداختی از جیب مردم ایجاد خواهد شد.»
زالی در تبیین پیشنهاد دوم خود گفت: «طرح دیگری که ما داریم این است که در مناطق محروم، ویزیت پزشکان عمومی و متخصصان تغییر کند. درحالی که امروز ما مدل برعکس را عمل می‌کنیم. یعنی اینکه مثلا در مراکز شهرها نرخ ویزیت یا خدمات تعرفه‌ای بالاتر است و در مناطق محروم این رقم تعدیل پیدا می‌کند. پیشنهاد ما این است که این تغییر در مناطق محروم صورت بگیرد و اصلا بیمه‌ها این مسئولیت را به عنوان یک کار مبتنی بر ایجاد عدالت متقبل شوند. به این مفهوم که اگر یک متخصص یا پزشک عمومی در یک منطقه محروم‌تر کار کند، بیمه‌ها به گونه‌ای مشارکت کنند که سهم بیشتری از پرداخت را صورت دهند و درواقع تعرفه ترجیحی به گونه‌ای تعریف شود که پزشکی که در منطقه محروم مشغول خدمت است دریافت بالاتری داشته باشد، در عین‌حال که مردم پرداخت کمتری داشته باشند. این حرف هم به این معنی است که بیمه‌های پایه باید مشارکت بیشتری را داشته باشند و بیمه‌های تکمیلی در توسعه ویزیت سرپایی در مناطق غیربرخوردار کشور فعالیت کنند. ما فکر می‌کنیم که علی‌القاعده این کار باید شدنی باشد. پیشنهاداتی که ما در پروتکل تعرفه داشتیم، اینهاست.»
زالی با تأکیدی دوباره برراهگشا بودن این پیشنهادها خاطرنشان کرد: «علیرغم این که سال گذشته پیشنهاد ما در شورای عالی بیمه تصویب شد، در هیئت وزیران به تصویب نرسید، ولی باز هم ما مصر به این پیشنهاد هستیم.» وی افزود: «باید در کنار پزشکان عمومی، پزشکان متخصص داخلی، اطفال، عفونی و روانپزشکی از یک تعرفه ترجیحی برخوردار باشند. چون اینها پزشکان نسخه‌نویسی هستند که منبع درآمد آنها ویزیت بیماران است. درواقع تخصص آنان به گونه‌ای است که بیشترین مراجعات سرپایی به این حوزه‌ها صورت می‌گیرد و بقیه مراجعات در یک فاز تأخیری از طریق این دسته از همکاران به عنوان مراجعه به متخصص دیگر و یا مشاوره انجام می‌گیرد. ضمن اینکه تنها منبع درآمد برای این عزیزان مطب و یا واحدهای سرپایی است. لذا ما معتقدیم با تصویب این پیشنهاد، بیش از پیش شاهد بازتوزیع عدالت در جامعه پزشکی خواهیم بود.»
«زمان‌سنجی» و «کارسنجی» دو اصل مهم در سطح‌بندی ویزیت سرپایی
رئیس کل سازمان نظام پزشکی در ارتباط با سطح‌بندی ۹ گانه ویزیت سرپایی هم توضیحاتی داد: «در کشور ما ویزیت خیلی ساده و به شکلی کاملا منفرد پرداخت می‌شود. درصورتی که این روش در همه دنیا کنار گذاشته شده و در روش آنها، ویزیت، انواع و طبقات مختلفی را به خودش اختصاص داده است.» وی در تشریح این روش، از دو اصل زمان‌سنجی و کارسنجی در تعیین سختی ویزیت یاد کرد و گفت: «یک طبقه بندی ۹گانه در ارتباط با ویزیت وجود دارد که از یک ویزیت بسیار ساده شروع می‌شود و تا یک مشاوره بسیار پیچیده و غامض با ضرایب مختلف جلو می‌رود. این طبقه‌بندی در کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات دیده شده است، ولی به دلیل اینکه اعتبارات مکفی در بیمه‌ها وجود نداشت و زیرساخت‌های این کار از نظر نظارتی و اجرایی حاصل نبود، قرار بود در سال ۹۴ بخش‌هایی از این کتاب اجرا شود، که این امر هم محقق نشد.
پیشنهاد ما این است که برای اینکه بحث ویزیت به صورت علمی، منطقی و برای همیشه به‌صورت متوازن مرتفع شود، این طبقه‌بندی ویزیت را به صورت جداگانه و براساس متدولوژی یا روش‌شناسی جدید داشته باشیم تا همانطور که انواع ویزیت در کشورهای دیگر وجود دارد، نظام ویزیت ما هم به همین صورت شود.» علیرضا زالی درخصوص برابر شدن تعرفه پزشکان عمومی دارای مدرک PhD بالینی با متخصصان هم گفت: «خوشبختانه در طول دوسال گذشته با کمک همکارانمان در وزارت بهداشت و رفاه، طرحی به تصویب رسید که پزشکان عمومی که همزمان مدرک PhD بالینی داشته باشند، می‌توانند از ویزیت متخصص برخوردار باشند که این هم امسال مورد تصویب واقع شد و عملا به صورت یک مصوبه قانونی درآمد.»
