۵ چالش و ۱۳ نقطه ضعف طرح تحول

با توجه به وضعیت کشور در پایان دولت دهم، طرح تحول سلامت یک نیاز ملی بود

دکتر محسن ایزدخواه

دولت دهم وقتی به پایان دوره چهارساله خود رسید، مشکلاتی را در ابعاد گوناگون برای کشور به جا گذاشته بود. از مشکلات سیاست خارجی و تحریم‌ها گرفته تا افول و رشد منفی شاخص‌های اقتصادی، علی‌رغم هزینه‌کرد ۷۰۰ تا ۱۰۰۰ میلیارد دلاری، کشور را در یک وضعیت نامساعد قرار داد. از طرف دیگر، در این دوره با سیر قهقرایی شاخص‌های سلامت و افزایش شدید پرداخت از جیب مردم در حوزه درمان و سلامت مواجه بودیم و مطابق اسناد بالادستی، پرداخت از جیب مردم که باید ۳۰ درصد می‌‌بود، به بیش از ۶۰ درصد رسید. از نظر وضعیت کلی اهداف نظام سلامت، بین ۱۹۱ کشور دنیا ما حائز رتبه ۱۱۴ شدیم. از نظر سطح سلامت رتبه ۹۶، از نظر توزیع سلامت رتبه ۱۱۳ و از نظر شاخص مشارکت عادلانه در تامین هزینه‌ها، کشور ما رتبه ۱۱۲ را داشت. به‌طور متوسط، شاخص پرداخت از جیب مردم در کشورهای دنیا ۹/۱۷ درصد هزینه‌ها و در ایران، این شاخص ۱/۵۶ درصد کل هزینه‌ها بود. در ایران به ازای هر هزار نفر جمعیت ۴/۱ تخت وجود داشت که ۵۳ درصد از آن‌ها هم فرسوده بودند. این شاخص در کشور همسایه ما یعنی ترکیه ۷/۲ تخت به ازای هر هزار نفر است. دیگر اینکه ۷/۱۶ درصد از جمعیت کشور ما بیمه نشده بودند. بین ۱۰ تا ۱۵ درصد از هزینه‌های سلامت به صورت پرداخت‌های زیرمیزی در بخش دولتی و خصوصی هزینه می‌شد و نهایتا در بهره‌مندی کل جامعه از خدمات سلامت، جزو کشورهای متوسط رو به پایین بودیم و هر سال ۷۰۰ هزار نفر به علت هزینه‌های بهداشت و درمان به زیر خط فقر منتقل می‌شدند. در چنین شرایطی دولت یازدهم عهده‌دار امور شد و مقوله بهداشت و درمان به عنوان یکی از چالش‌های بزرگ آن شناخته می‌شد. بنابراین اجرای طرح تحول نظام سلامت، به عنوان بزرگترین طرح دولت یازدهم آغاز شد و تا امروز توانسته‌ است میزان قابل قبولی از رضایت را در بین مردم فراهم کند.

چالش‌های اجرای طرح تحول سلامت

۱) تعارض با قوانین بالادستی
اجرایی‌نشدن برخی از مواد قانون برنامه پنجم توسعه یکی از این چالش‌ها است. در بند «ج» ماده ۳۲ این قانون به مواردی همچون «خدمات جامع و همگانی سلامت مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت»، «محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع»، «سطح‌بندی خدمات»، «خرید راهبردی خدمات»، «واگذاری امور تصدی‌گری با تاکید بر پرداخت مبتنی بر عملکرد» اشاره شده که این موارد چارچوب‌های اصلی بودند که لازم بود طرح تحول سلامت با این مبانی حرکت کند. ولی متاسفانه به علت شتاب‌زدگی، کوته‌نگری و نیازهای فوری جامعه، مورد توجه قرار نگرفتند. مثال دیگری که می‌شود به آن اشاره کرد، در بند «۶» ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم، ۷ وظیفه به منظور ساماندهی و اجرا برای وزارت بهداشت، پیش‌بینی شده است: بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی، اورژانس‌های پزشکی، تشکیل هیئت‌های امنا در بیمارستان‌‌‌های آموزشی، کلینیک ویژه و بیمه‌های تکمیلی. هیچ‌کدام از موارد تصریح شده در این ماده قانونی یا به بار ننشسته یا گام‌های اولیه خودشان را برمی‌دارند. همچنین، بند «ب» ماده ۳۴ قانون برنامه پنجم توسعه که بر ۵ مسئله تاکید دارد: ۱)ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی ۲)کمک به تامین هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج
۳)تقلیل گردش امور واحدهای بهداشتی به درآمدهای اختصاصی که شاید اتفاق مرکز درمانی خمینی‌شهر، ناشی از ضعف‌های اجرای این بخش از قانون باشد ۴)اختصاص ۱۰ درصد وجوه حاصل از قانون هدفمندکردن یارانه‌ها به این امر و ۵)به‌منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم به حداکثر معادل ۳۰ درصد. بند ۵، درواقع تنها بند مورد توجه دولت است که بر اساس آن دولت در بخش بستری سهم مردم در پرداخت مستقیم را به ۱۰ درصد کاهش داده است.

۲) تنگناهای مالی
سازمان بین‌المللی کار بر این مسئله کلیدی تاکید دارد که ناپایداری منابع در حوزه طرح‌های بیمه‌ای عملا طرح‌ها را به عاملی در نارضایتی ذینفعان تبدیل می‌کند. در کشور ما ۱۸ صندوق بیمه‌ای وجود دارد که فقط یکی دو تا از آنها توان ایستادن روی پای خود را دارند. بقیه صندوق‌ها یا مصارفشان بر منابعشان پیشی گرفته است یا در آستانه ورشکستگی هستند. پس چارچوبی که سازمان بین‌المللی کار بر آن تاکید کرده، مورد توجه وزارت بهداشت قرار نگرفته است. مشکل دیگری که وجود دارد، تک‌سببی نگاه‌کردن وزارت بهداشت برای حل مشکلات طرح تحول است. دوستان فکر می‌کردند که با مکانیزم قیمتی، می‌توانند طرح تحول سلامت را به جلو ببرند و رضایت عمومی را افزایش دهند. لذا در اولین اقدام در شورای عالی سلامت یکی از آرزوهای دیرینه جامعه پزشکی را محقق کردند که بالا بردن ارزش تعرفه‌های پزشکی بود تا جایی‌که در برخی خدمات بستری، تعرفه‌ بخش دولتی ۴۶۰ درصد و در بخش خصوصی ۸۳۳ درصد افزایش یافت. درواقع فکر کردند که می‌شود با افزایش k پزشکی، کارایی را بالا برد. البته جای تعجب دارد که از ۹ رای شورای عالی سلامت، تنها یک رای متعلق به وزارت بهداشت بوده و بقیه، در جایگاه‌ هزینه‌ای قرار داشتند و با این‌وجود به طرحی که می‌دانستند برای صندوق‌های بیمه‌ای خانمان‌سوز است، رای مثبت دادند که در تحلیل آن، دلایل زیادی را می‌توان برشمرد. یک نگاه بدبینانه می‌گوید که شاید صنفی و به نفع پزشکان به قضیه نگاه شده است. یکی از اقدامات دولت، آوردن ده و نیم میلیون نفر از افراد فاقد بیمه تحت پوشش بیمه سلامت ایران با سرانه ۳۲ هزار تومانی در تمام ابعاد سرپائی و بستری بود که همین مسئله در سال ۹۴ قریب به ۲ هزار میلیارد تومان به بودجه سازمان بیمه سلامت ایران تحمیل کرد.

۳) تضاد و شکاف درآمدی در نیروی انسانی
به یک‌باره شکاف طبقاتی عمیقی بین پزشکان در تخصص‌های مختلف و بین پزشکان و کادر پرستاری ایجاد کردند و درآمدهای بالا به پزشکان پرداخت کردند تا جایی که بعضی از اطباء به حقوق‌های ۱۰۰ و ۱۵۰ میلیون تومانی دست یافتند. اما حقوق کادر پرستاری از ۱ میلیون مثلا به ۲ میلیون تومان رسید.

۴) کسری شدید منابع مالی صندوق‌های بیمه‌ای
در طرح تحول سلامت، ۲ سازمان تامین اجتماعی و بیمه سلامت، آگاهانه یا ناآگاهانه به افزایش تعرفه‌ها تن دادند. این در حالی است که ۷۵ درصد از بار هزینه‌های طرح تحول سلامت بر دوش این بیمه‌ها قرار دارد. سازمان بیمه سلامت در واقع توزیع‌کننده منابع است، به این صورت که اگر سازمان مدیریت منابع مالی به این سازمان اختصاص دهد، آن را در اختیار وزارت بهداشت می‌گذارد. ولی وقتی نوبت به سازمان تامین اجتماعی می‌رسد، به دلیل خودکفایی این سازمان، انتظار پرداخت بیشتری از آن هست. نتیجه این کشمکش‌ها این شده که در سال جاری پرداخت‌ها به مراکز دولتی ۸ ماه به تاخیر افتاده است. درواقع به دنبال افزایش تعرفه‌ها، سازمان تامین اجتماعی از ۲ کانون مورد فشار مضاعف قرار گرفت. یکی اینکه خودش تولیدکننده و ارائه‌دهنده خدمات درمانی است و دیگر اینکه بزرگترین خریدار خدمات هم هست. محاسبات سازمان تامین اجتماعی نشان می‌دهد که در سال ۹۳ و ۹۴ بیش از ۶ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان بار مالی مضاعف بر دوش این سازمان قرار گرفته است. نهایتا برای حل اختلاف به وجود آمده، کار به دفتر رئیس‌جمهوری رسید و سرانجام با واسطه قرار دادن عامل سوم یعنی بانک رفاه، قرار شد که مراکز درمانی اسناد خود را به جای بیمه‌ها، به بانک رفاه تحویل دهند و ظرف ۱۵ روز ۶۰ درصد از صورتحساب را نقدا دریافت کنند. درواقع نتیجه این کار، وادارکردن سازمان تامین اجتماعی به گرفتن چند هزار میلیارد تومان وام از بانک رفاه، ملت و تجارت با سود بین ۱۲ تا ۲۴ درصد و به گروگان گرفتن نسل آینده‌ای که قرار است نزد سازمان تامین اجتماعی بیمه شوند شد. فعلا سروصداها خوابیده است اما وزارت بهداشت پس از این موفقیتی که حاصل کرده است، به دنبال تجمیع بیمه‌هاست. یعنی اینکه کل صندوق‌های بیمه را زیر نظر خود بگیرد، و درواقع هم دستور خرج و هم دستور پرداخت بدهد و هم بتوانم تعرفه‌ها را بالا ببرد. اکنون بزرگترین چالش‌هایی که طرح تحول سلامت را تهدید می‌کند، هزینه‌های بالا و سرسام‌آوری است که بر دوش این دو صندوق گذاشته است.

۵) تنگناهای سیاسی
یکی از تنگناهای سیاسی که طرح تحول سلامت را با دست‌اندازهایی مواجه کرده است، اعتراضات کادر پرستاری ناشی از شکاف عمیق به وجود آمده بین درآمد آنها با پزشکان است. دومین تنگنا مربوط به عدم پاسخگویی به توقعات ایجاد شده در کادر پزشکی، پرستاران و بیماران گردیده که ناشی از ناپایداری منابع است. دیگر اینکه ناتوانی در تامین منابع و بالابردن کیفیت خدمات، دولت را در بزرگترین طرح و مداخله اجتماعی با بحران روبرو می‌سازد و نهایتا باید به تعارضات بین دو وزارتخانه بهداشت و رفاه هم اشاره داشت.

نقاط قوت طرح تحول سلامت
مهمترین نقطه قوت طرح تحول تحول سلامت این بود که، روند افزایش فشار بر اقتصاد سلامت جامعه و هزینه‌های کمرشکن درمان را کاهش داده و باعث رضایت نسبی مردم گردیده است. یکی دیگر از نقاط مثبت طرح تحول، کاهش دریافت زیرمیزی پزشکان بوده است. برآوردها نشان می‌دهد که بین ۷ تا ۱۰ هزار میلیارد تومان دریافت‌های غیرقانونی یازیرمیزی وجود داشته و طرح تحول توانسته است که بین ۲۰ تا ۳۰ درصد از آن را کاهش دهد.

نقاط ضعف طرح تحول سلامت
مهمترین نقاط ضعف طرح تحول را شاید بتوان در ۱۳ محور برشمرد: ۱)بی‌‌توجهی به قوانین بالادستی و سیاست‌های کلی سلامت ۲)درمان‌محوری به جای توجه به پیشگیری ۳)پزشک‌محوری به جای خدمات‌محوری ۴)بیمار‌محوری به جای سلامت‌محوری ۵)فقدان پایداری منابع بر اثر هزینه‌های بالا ۶)تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی ۷)متخصص‌گرایی و بی‌توجهی به سطح۱ خدمات سلامت ۸)بی‌توجهی به پیامدهای ناشی از تفاوت ارزش نسبی خدمات در بخش خصوصی و دولتی ۹)اظهار عجز بیمه‌ها در پرداخت تعهدات خود ۱۰)کسری ۳۰ هزار تخت و ۲۰۰ هزار پرستار ۱۱) همکاری نکردن بیمه‌های پایه و تکمیلی‌. در نتیجه به دلیل تحت پوشش قرار نگرفتن بعضی از خدمات درمانی مجددا پرداخت از جیب مردم افزایش یافته ۱۲)بسته تشویقی زایمان طبیعی مخصوص ماماها قطع شده است ۱۳)محدودسازی بسته ارتقاء ویزیت و کاهش پرداخت به پزشکان

پیشنهادات
برای اینکه طرح تحول نظام سلامت بتواند ادامه راه خود را به سلامت بپیماید،‌ نیاز است که اقداماتی انجام شود. اول اینکه وزارت رفاه میزان کسری منابع را در سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی مشخص کند. دیگر اینکه وزارت بهداشت متعهد به سطح‌بندی کلیه خدمات تشخیصی و درمانی شود. نکته دیگر، بازنگری و تعدیل مناسب در تعرفه‌های کتاب ارزش نسبی خدمات است. اولویت دیگر مربوط به سامانه پرونده الکترونیک سلامت و مکانیزه نمودن فرآیندهای درمان است که باید به سرعت عملیاتی شود و در نهایت پیشنهاد می‌شود کمیته‌ای متشکل از اعضای شورای‌عالی سلامت و جمعی از کارشناسان و نخبگان این حوزه دائما روندهای این طرح را به‌ویژه در حوزه پایداری منابع رصد کرده و گزارش لازم را جهت اصلاح امور به نظام عالی تصمیم‌گیری ارائه نمایند.

منبع: روزنامه‌ی سپید