ناگفته‌های طرح تحول سلامت از زبان قائم مقام وزارت بهداشت

بررسی شفاف و صریح طرح تحول سلامت در گفت‌و‌گوی روزنامه‌ی «سپید» با دکتر ایرج حریرچی

امیرصدری- محسن طاهرمیرزایی

تحلیل دستاوردهای اجرای طرح تحول نظام سلامت کار ساده‌ای نیست. مساله اصلی این است که شاید محاسبات متولیان این طرح در سطح تئوری صحیح به نظر برسد، اما واقعیتی که در عمل اتفاق ‌افتاد، فرسنگ‌ها با آنچه نقشه آن روی کاغذ کشیده شده، فاصله دارد. قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ریشه این ابهامات را تا حدودی به ناآگاهی منتقدان ارتباط می‌دهد و معتقد است که قیاس‌های مع‌الفارق منجربه این دوگانگی‌ها می‌شود. ایرج حریرچی در ساختمان بیمارستان شوریده واقع در خیابان پاستور در آخرین روزهای سال ۹۴ میزبان خبرنگاران روزنامه «سپید» بود و با صبر و حوصله، به سوالات، پاسخ گفت.

سپید: تاکنون در مورد مزایای طرح تحول نظام سلامت صحبت‌های زیادی شده است. شما به عنوان مسئولی که از بدنه رسانه خارج شده‌اید، قطعا درک می‌کنید که سوالات یک رسانه تخصصی در حوزه سلامت، از روی خیرخواهی است. در نظام سلامت ایران یک بحث کلی تحت عنوان اختصاص یارانه به طرح تحول وجود دارد. این مبلغ به نظام بهداشت و درمان تزریق شد با این امید که رقم پرداختی از جیب مردم کاهش پیدا کند. مثلا اگر پرداخت از جیب مردم مبلغ ۴۰ تومان بود، به مبلغ ۵ تومان رسید. در عین حال هزینه درمان در بخش دولتی و ضریب اشغال تخت افزایش پیدا کرد. اگر فرض را بر دارا بودن ۲ سبد بگذاریم، در یک سبد کاهش هزینه پرداختی مردم اتفاق افتاده، اما در سبد دیگر هزینه بیمه‌ها افزایش پیدا کرده است. به جز وزارت بهداشت هیچ‌کس در این زمینه عدد و رقم نداشته و هیچ موسسه مستقلی با این امکان و توانایی در کشور وجود ندارد. لطفا خیلی شفاف بفرمایید که اجرای طرح تحول نظام سلامت، منجربه منفعت مردم شد یا ضرر آنها؟
واقعیتی که وجود دارد این است که هزینه‌های سلامت در تمام کشورهای دنیا رو به افزایش است.

سپید: با چه شیبی؟
با یک شیب قابل توجه که بالاتر از افزایش درآمد ناخالص ملی کشورهاست.

سپید: اما به نظر می‌رسد این رقم باید پایین‌تر از درآمد ناخالص باشد.
مطابق آمار منتشر شده، سهم بهداشت و درمان از درآمد ناخالص ملی کشورها و کل دنیا رو به افزایش است. مثلا سهم آمریکا از ۱۷ درصد به ۲۰ درصد رسیده است. در داخل کشور ما در این زمینه تکلیف قانونی داریم و سیاست‌های کلی ابلاغی ازسوی مقام معظم رهبری می‌گوید آنچه برای بهداشت و درمان هزینه می‌کنیم باید از متوسط منطقه بالاتر باشد. متوسط منطقه ۵/۸ درصد است اما ما حداکثر در نقطه ۷/۶ درصد تا ۷ درصد هستیم. پس یک کفه ترازو این است که در کل سهم هزینه‌کرد بخش بهداشت و درمان باید افزایش پیدا کند و وضعیت کنونی ما در این زمینه یکی از اشکالات قابل توجه سیستم اقتصادی ما در بهداشت و درمان است. کفه دیگر ترازو این است که وقتی ما هزینه‌کرد پایینی در بخش بهداشت و درمان داریم، به این معناست که در این بخش خدمات کمی به مردم ارائه می‌دهیم. متاسفانه همیشه طرف مذموم هزینه‌کرد را نگاه می‌کنیم، درحالی که سیستم بهداشت و درمان یک سیستم خدماتی است.

این هزینه‌کرد پایین ابعاد مختلفی دارد. مثلا از آنجاکه پول نداریم، فاقد سیستم تسکینی هستیم. حق مردم ما این است که اگر مبتلا به بیماری صعب‌العلاج هستند، در آخرین لحظات زندگی خود راحت فوت کنند. همچنین ما برای بیماران روانی هزینه نمی‌کنیم. مصرف مورفین مجاز برای تسکین درد یکی از شاخص‌های توسعه یافتگی نظام‌های سلامت است. اما چون پول نداریم و فاقد فرهنگ آن هستیم، در این زمینه هزینه نمی‌کنیم.

هزینه‌کرد در حوزه سلامت اجتناب‌ناپذیر و مثبت است و قانون ما را به این امر مکلف کرده است. پس این یک مساله غیرطبیعی نیست، آنطور که در برخی رسانه‌ها دائما به آن دامن می‌زنند. البته اینکه هزینه‌کرد ما افزایش داشته یا نه؛ خود محل بحث است. مقوله دومی که ما مکلف به انجام آن هستیم این است که سهم دولت و بیمه‌ها را در حوزه بهداشت و درمان از تامین هزینه‌ها بالا ببریم که این مساله کاملا علمی است. در کل دنیا مبلغی که بیمه‌ها و دولت پرداخت می‌کنند بالای ۷۰ درصد و در منطقه ما بیش از ۶۴ درصد است. باز هم طبق سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، سهم دولت و بیمه‌ها در تامین منابع باید از میانگین منطقه بالاتر باشد. الان سهم دولت و بیمه‌ها در منطقه ۶۴ درصد و سهم کشور ما زیر ۴۰ درصد است. پس جبران این مساله، تکلیف قانونی ماست.

سپید: با توجه به این تفاسیر، اگر بخواهیم برای حوزه سلامت ۳ اشکال نام ببریم، به چه مواردی اشاره می‌کنید؟
اشکال اول این است که در حوزه سلامت هزینه‌کرد پایینی داریم و طبق مبانی علمی و قانونی باید آن را افزایش دهیم. اشکال دوم مشارکت پایین بیمه‌ها و اشکال سوم مقرون به صرفه نبودن ماست.

هدف‌گیری کلی طرح تحول نظام سلامت و پیش‌بینی ما این بود که نزدیک به ۸۰ هزار میلیارد تومان در سال ۹۳ در حوزه سلامت هزینه خواهد شد. طی سال‌های منتهی به طرح تحول نظام سلامت، نشریات تخصصی حوزه سلامت خیلی به این حوزه توجهی نداشتند، درحالی که یکی از فجایع آن برهه از زمان، بهره‌مندی کم مردم از خدمات سلامت بود. یعنی طی سال‌های ۹۰، ۹۱ و ۹۲، به دلیل افزایش تورم و فشار مالی روی مردم اتفاقی افتاد که گریزناپذیر بود. تجربه همه دنیا و کشور ما این است که وقتی هزینه‌های خانوار افزایش پیدا می‌کند، خانواده در ابتدا به غذا و مسکن می‌پردازد و از بهداشت، آموزش، فرهنگ و تفریح چشم‌پوشی می‌کند. این اتفاق افتاده بود و از طرفی خدمات بهداشتی درمانی خیلی گران‌تر شده بود. حتی تورم بهداشت و درمان آن سال‌ها از تورم عمومی جامعه نیز بالاتر بود. در نتیجه عدم دسترسی به خدمات بهداشتی برای مردم ایجاد شده بود.

سپید: این عدم دسترسی در بخش دولتی بود یا خصوصی؟
هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی. از آنجاکه مردم فاقد پول، غذا و مسکن بودند، مراجعه به مراکز خصوصی و دولتی را توامان کاهش داده بودند. این ادعا مطابق آمارهای بیمه سلامت و تامین اجتماعی است که در هزینه خانوار هم خود را نشان می‌دهد. درصد رشد هزینه‌ای که خانوار به بخش بهداشت و درمان داده است در سال‌های ۹۰ به ۹۲ کمتر از نرخ تورم اما هزینه‌ای که به غذا و مسکن داده، بیشتر از نرخ تورم بوده است. این نقطه‌ای است که جامعه پزشکی ما هم کمتر به آن توجه می‌کند و این مساله از سال ۹۰ کاملا در کشور ما بروز پیدا کرده است. درآمد جامعه پزشکی را هم در آن تاثیر داده و خیلی از آنها به جای دیگری ارتباط داده شده است. از طرفی هیچ کشور توسعه یافته یا درحال توسعه دنیا طی چند دهه اخیر نتوانسته است هزینه‌های بهداشتی خود را کاهش دهد.

سپید: فکر می‌کنم کوبا این شرایط را دارد.
کوبا یک سیستم جداگانه دارد و کشوری است که با یک بیستم هزینه‌کرد آمریکا، امیدبه زندگی برابر با آمریکا دارد. کوبا ۲۳ هزار پزشک به سایر کشورها صادر می‌کند و کاملا متفاوت است. ما قصد کنترل هزینه‌های بهداشتی درمانی را داشتیم تا سهم دولت و بیمه‌ها را افزایش دهیم و حمایت مالی بیشتری از مردم انجام دهیم. درواقع ما ۳ هدف افزایش سلامت مردم، محافظت از مخاطرات مالی ناشی از بیماری‌ها و افزایش رضایتمندی مردم و پاسخ‌گویی به نیازهای بهداشتی درمانی را داشتیم وداریم. فرهنگ مردم ما مثل بعضی کشورها نیست که اگر پول نداشتند، بیمار را به بیمارستان منتقل نکنند. آنطور که نتایج نشان می‌دهد، هزینه‌هایی که مردم در سال ۹۳ چه برای خدمات بستری و چه سرپایی پرداخت کرده‌اند، به طرز معنی‌داری به قیمت ثابت کاهش یافته است.

سپید: وقتی مردم مالیات می‌دهند، این مالیات به شکل غیرمستقیم به بیمه باز می‌گردد. آیا این را هم محاسبه کرده‌اید؟
بله. این را هم باید محاسبه کنیم. ما تمام پول‌هایی را که خرج می‌کنیم، متعلق به مردم است. پول نفت، مالیات، گاز و پرداختی مستقیم از جیب، متعلق به مردم است.

سپید: از طرفی گفته‌ می‌شود ضریب اشغال تخت از۶۰ الی ۷۰ درصد به ۱۰۰ الی ۱۱۰ درصد رسیده است.
تورم سال ۹۳ به ۹۲ در بخش بهداشت و درمان قابل توجه و علت آن غیرواقعی بودن قیمت‌ها بوده است. اما رشد هزینه‌ای که مردم از جیب خود پرداخت کرد‌ه‌اند، علی‌رغم استفاده بیشتر، به مراتب از رشد تورم بخش بهداشت و درمان کمتر است و نتیجه اینکه دولت و بیمه‌ها این پول را جایگزین کرده‌اند. لذا این ادعا در مورد ضریب اشغال تخت‌ صحیح نیست.

سپید: آمار ما که البته صددرصد دقیق نیست و طبق آنچه می‌بینیم قضاوت می‌کنیم.
بله. آمار دقیق در دست ماست. بعضی مسئولین منطقه‌ای ما هم به اشتباه اورژانس را می‌بینند که ما هم قبول داریم مراجعات اورژانس ما افزایش پیدا کرده است. اما به طور متوسط بستری ما در سال ۹۳ به ۹۲ در بخش دولتی حدود ۴ درصد افزایش پیدا کرده است که ۲/۱ درصد آن رشد جمعیت، چند دهم درصد پیری جمعیت بوده و البته درصدی هم بوده که به طرز معنی‌داری افزایش پیدا کرده‌است. مثلا بستری افراد تحت پوشش کمیته امداد که از فقرا بودند، ۲۸ درصد افزایش داشته است و این مطلوب ماست. چراکه آنها از خدمات استفاده نمی‌کردند. یعنی ما در خدمات بستری افزایش شدید نداشتیم و اگر کل بیمارستان‌های خصوصی و نیروهای مسلح را بگوییم، ممکن است پایین‌تر هم بیاید.

سپید: یعنی تقاضای القایی هیچ نقشی در افزایش مراجعات نداشته است؟
نظام ما پرداختی براساس خدمت است که خدمات القایی جزء خصوصیت‌های ذاتی این نوع نظام‌ها است. الان بعضی آقایان که قبلا هم مسئول بودند، اختلاف درآمد بین پزشک و پرستار را مثال می‌زنند. این نظام به شکل ذاتی اختلاف درآمد بین پزشک و پیراپزشک ایجاد می‌کند. این مساله از سال ۷۴ در کشور بوده است. تقاضای القایی از سال‌ها پیش در بخش خصوصی و دولتی ما افزایش یافت و لذا ریشه آن ارتباطی به اجرای طرح تحول نظام سلامت ندارد. ما نمی‌توانیم پدیده‌هایی که از قبل وجود داشته را روی میز قرار دهیم و بگوییم ناشی از طرح تحول بوده است.

سپید: آیا تفاوت معناداری در انجام جاگذاری کامل مفصل زانو اتفاق افتاده است یا نه؟ یا مثلا انجام سی‌تی اسکن در مراکز دولتی تفاوت معنادار دارد یا نه؟ البته رشد ۲/۱ درصد تا ۵/۱ درصد طبیعی است، اما جاگذاری کامل مفصل زانو ۴۰ درصد رشد داشته است.
برای پاسخ به این سوال لازم می‌دانم بگویم که نمایندگان یک صنف معتبر از بخش خصوصی می‌گفتند که در اطراف بیمارستان‌ها در ۱۵ سال گذشته مراکز ارائه تجهیزات پزشکی و آزمایشگاه راه‌اندازی شده است. حالا شما با اجرای طرح تحول، باعث کاهش سودآوری این مراکز شده‌اید. چه کسی ضامن سود این افراد است؟ بله در بعضی بیمارستان‌ها تا ۷۰ درصد آزمایش‌های مردم به بیرون از بیمارستان منتقل می‌شد. اما وقتی بیمارستان را مکلف کردیم که همه آزمایش‌ها را خودشان انجام دهد، شاهد رشد
۳۰۰ درصدی این موارد نیز خواهیم بود.

سپید: منظور ما درمانی است نه تشخیصی‌.
بنده هم درمانی‌ها را می‌گویم. انجام سی‌تی اسکن به بیرون از مرکز هدایت می‌شد. مسئول ما امروز می‌بیند که اگر هم بخواهد انجام سی‌تی اسکن را به بیرون هدایت کند، باید خودش آن را رهبری و هزینه‌هایش را تامین کند، لذا اقدام به تعمیر و راه‌اندازی بخش سی‌تی‌اسکن خود می‌کند. در بعضی از اعمال خاص ما این مساله را کتمان نمی‌کنیم و ممکن است به دلیل برخی مشکلات که در سیستم خودمان وجود دارد، یا به دلیل برخی مشکلات کسانی که با مبانی طرح مخالفت دارند، اتفاق افتاده باشد. آنچه مشخص است، استفاده از داروهای پرمصرف، مثلا ایمونوگلوبولین و آی‌جی‌آی‌بی به طور معنی‌داری در خیلی از بیمارستان‌ها با برنامه‌های خاص کاهش یافته است. در مورد برخی اعمال خاص نیز ما سقف گذاشتیم. برنامه‌ای که در طرح تحول سلامت ابلاغ شده، این بوده که مراکز درمانی مثلا در مورد تعویض مفصل زانو و مفصل هیپ، از سقفی که سال گذشته به کار می‌بردند، تجاوز نکرده و اقدامات دیگر را با نظر شورایی انجام دهند. در تعداد قابل توجهی از بیمارستان‌ها این دستورالعمل انجام شده در تعدادی از بیمارستان‌ها نیز از این تخطی شده است، اما حجم کارهایی که به طور خاص گران هستند و موجب افزایش هزینه‌ها می‌شوند، کمتر از ۲ یا ۳ دهم درصد خدماتی است که ارائه شده است.

وقتی در مورد کل عملکرد بستری کشور قضاوت می‌کنیم، ممکن است عملی که دو دهم درصد یا نیم درصد اعمال را تشکیل می‌دهد، افزایش ۳۰ درصدی داشته باشد، پس نمی‌توانیم بگوییم همه اعمال افزایش داشته‌اند. مثلا جراحی کاتاراکت در کشور ما با درصد بالایی نسبت به کشورهای دیگر در بخش دولتی و خصوصی انجام می‌شد. هزینه عمده تجهیزاتی این عمل را لنز تشکیل می‌داده که قریب به ۵۰ درصد قیمت لنز کاهش پیدا کرده است. جراحی کاتاراکت هم ۸ درصد اعمال جراحی کشور را تشکیل می‌دهد. پس تاثیر زیادی می‌گذارد.

سپید: آیا میزان این جراحی‌ها هم کاهش پیدا کرده است؟
خیر اما اگر ابزار مصرفی یک جراحی دوبرابر هم شده باشد، آن را پوشش می‌دهد. ضمن اینکه ما در کل تجهیزات مصرفی پزشکی به طور متوسط ۳۰ درصد کاهش قیمت داشته‌ایم. به لحاظ عملکردی، رشد قیمت تجهیزات پزشکی در کشور ما همیشه بیش از نرخ تورم جامعه بوده است. مثلا اگر قیمت یک وسیله در سال ۹۲ یک میلیون تومان بوده است، در سال ۹۳ باید به قیمت یک میلیون و دویست هزار تومان افزایش پیدا می‌کرده است. ما این رقم را به ۷۰۰ هزار تومان رساندیم که باید آن را با رقم یک میلیون و دویست ‌هزار تومان مقایسه کردنه با یک میلیون تومان سال قبل. در کل باید از مقایسه موارد خاص و نادر اجتناب کنیم.

اما مساله بعدی که خیلی تکرار می‌شود راجع‌به افزایش هزینه‌های بیمه‌ها است. رشد اصلی هزینه‌های خیلی از بیمه‌ها در سال ۹۱ به ۹۲ شدید بوده است. گفته می‌شود که افزایش هزینه‌های طرح تحول نظام سلامت باعث افزایش بدهی بیمه‌ها شده است. اما در سال ۹۲ و ۹۱ که طرح تحول نظام سلامت رخ نداده بود، بیمه‌ها ۱۱ ماه تاخیر داشتند. الان سازمان تامین اجتماعی بدهی شهریور و مهرماه خود را پرداخت کرده و پرداختی بیمه سلامت ایران نیز در اردیبهشت است. یعنی نسبت به قبل از اجرای طرح کاهش پیدا کرده و با این حال انتظارات ما را فراهم نمی‌کند. در سال ۹۱ و ۹۲ مردم ۳۷ درصد از هزینه‌های بیمارستانی را از جیب خود پرداخت می‌کردند و تحت پوشش بیمه بودند. الان چه اتفاقی افتاده که هزینه‌های بیمه‌ها بیشتر شده است؟ اولا ۱۰ میلیون و ۲۰۰ هزار نفر به بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت ایران اضافه شده است. این افراد از طبقه پایین هستند که به میزان زیاد از دفترچه استفاده می‌کنند. آیا ما باید جوابگوی خدمتی که مردم قبلا آن را خارج از بیمارستان و الان در بیمارستان دولتی دریافت می‌کنند، باشیم؟ بله، هزینه سی‌تی اسکن و آزمایشگاه به قیمت دولتی را بیمه باید تقبل می‌کرد. اما بیمارستان دولتی آن را تامین نمی‌کرد و بیمار در بخش خصوصی هزینه آن را از جیب خود پرداخت می‌کرد. مورد بعدی که در مورد آن کم لطفی می‌شود، بحث تعرفه‌ها است. تعرفه‌ها در شورای‌عالی بیمه تصویب شده و وزارت بهداشت در این شورا تنها یک رای دارد. اتفاقا مسئولین سازمان‌های بیمه‌گر در زمان تصویب تعرفه و واقعی‌سازی قیمت‌ها همراه ما و بلکه از ما پیشگام‌تر بودند. ما چندین‌بار در مورد میزان توانایی آنها در پوشش هزینه‌ها نظرخواهی کرده‌ایم. حتی معاون رئیس جمهور شخصا این مساله را بررسی کردند. پس این درست نیست که تقصیرها را به گردن وزارت بهداشت بیندازیم. ما پیشنهاد دهنده بودیم، الان هم به درستی این کار اطمینان داریم و فعالیت بیمه‌ها را نیز مثبت ارزیابی می‌کنیم. در نهایت می‌توانم بگویم در طرح تحول، قیمت موثری که مردم از جیب خود پرداخت می‌کردند، کاهش پیدا کرده است.

سپید: فرض می‌کنیم که هر شهروند ایرانی در سال ۹۱ مبلغ ۱۰۰۰ تومان پول مستقیم یا غیرمستقیم را به امر درمان اختصاص می‌داد. دولت یک اضافه‌ مبلغی در قالب طرح تحول نظام سلامت به بهداشت و درمان اختصاص داد و یک بخش بزرگی هم به بیمه‌ها اضافه شد. آیا اگر این مبلغ را مستقیم به مردم می‌دادیم و می‌گفتیم هر طور که خودتان صلاح می‌دانید هزینه کنید، به صرفه‌تر نبود؟
حتما نبود. شما که خبرنگار هستید نباید این سوال را بپرسید.

سپید: اتفاقا باید بپرسم، چراکه یک نقطه ابهام است.
یکی از مواردی که به آن توجه نمی‌شود این است که ما یکی از کشورهایی بودیم که حدود ۱۵ درصد از کل هزینه‌های بخش سلامت ما از محل غیررسمی و دریافت‌های غیرمتعارف بود که این مبلغ از جیب مردم تامین می‌شد.

سپید: اما این در محاسبات، به حساب نمی‌آمد.
چرا. در محاسبات پرداختی از مردم دخالت داده می‌شد. مرکز آمار و بانک مرکزی چطور هزینه‌ها را بررسی می‌کند؟ به درب منازل مردم مراجعه و همه هزینه‌های آنان را مورد سوال قرار می‌دهد. کل پولی که برای هدفمندی یارانه‌ها اختصاص داده شده، ۴ هزار و ۸۰۰ میلیارد تومان است. مبلغ ۲ هزار و ۹۰۰ میلیارد تومان هم از محل یک درصد ارزش افروده است که البته ۱۰۰۰ میلیارد تومان آن عمرانی است و کلا ۱۸۵۰ میلیارد تومان آن داده شده است. این دو رقم را با پرداختی‌هایی که مستقیم از جیب مردم فقط در بخش غیرمتعارف بوده، مقایسه کنید.

سپید: آن ۱۵ درصد امروز به چه عددی رسیده است؟ به صفر؟
خیر. ما چنین ادعایی نداریم. ما ادعا داریم که این رقم در خدمات بخش دولتی کل کشور صفر، در بخش خصوصی هم تقریبا در تمام شهرستان‌ها صفر و در تهران ناچیز است. این خیلی رقم مهمی است. این هنر جامعه پزشکی و سازمان نظام پزشکی بوده که توانسته‌ایم با هم به توافق برسیم و این کار را انجام دهیم. این را نمی‌شود کنار گذاشت و نمی‌توانیم از حدود ۱۰ الی ۱۵ هزار میلیارد تومان از ۸۰ هزار میلیارد تومان سخن نگوییم. می‌گویند تعرفه‌ها ۲۰۰ درصد اضافه شده است. متاسفانه برخی پزشکان که نماینده مجلس هم هستند واژه ۲۰۰ درصد را به کار می‌برند و فکر می‌کنند مثلا برای یک جراحی خاص که ۱۰ میلیون تومان تعرفه داشته، این رقم به ۳۰ میلیون تومان رسیده است. بله، جراحی لوزه ۸هزار تومان بوده دوبرابر شده است. بنده به شما قول می‌دهم که اگر به ۱۰۰ نفر بگویید که علی‌رغم تمام افزایش‌های ایجاد شده، تعرفه کسی که جراحی قلب باز می‌کند، ۴۵۰ هزار تومان می‌شود که ۶۰ الی ۷۰ درصد آن را بعد از چند ماه به شماپرداخت می‌کنند، باور نمی‌کنند. یک نفر را هم پیدا نمی‌کنید که بگوید این رقم زیاد است. اما ما تبلیغ می‌کنیم که تعرفه ۲۰۰ درصد افزایش پیدا کرد و به جیب پزشکان رفت.

ببینید به طور خلاصه یک قسمت بسیط کار ما که وظیفه قانونی ما هم بوده، این بوده که پرداختی‌های مردم را به پرداختی از دولت و بیمه‌ها تبدیل کنیم. اینکه پول را مستقیم به مردم بدهیم، حتما از لحاظ تئوری بدتر می‌شد. بازار سلامت جزء شکست بازار است. اطلاعات خریدار کافی نیست، بحث تقاضای القایی در بازار مطرح است، تجمیع خریدار وجود ندارد و اگر خود خریدار خرید کند، حتما هزینه او بالا می‌رود. پس چرا باید این فرضیه را مطرح کنیم؟

ما می‌گوییم این تکلیف هم درست است و هم قانونی. علاوه‌بر اینکه پرداختی را از جیب مردم کاهش دادیم، کارایی سیستم و استفاده بهینه از منابع را نیز افزایش داده‌ایم. من مطمئن هستم که جامعه پزشکی هم به این درآمد راضی نبود. ما زمانی که کار را تحویل گرفتیم حدود ۴۳۰۰ پزشک عمومی در روستا داشتیم. الان ۲۴۰۰ پزشک به این تعداد اضافه کردیم و آنها را به ۶۷۰۰ رسانده‌ایم. هریک از این افراد در یک روستای چند هزار نفری با اطراف آن چه کاری را انجام می‌دهند؟ خود این برنامه یک بسته مهم است که از خیلی از بسته‌های طرح تحول مهمتر است. مردم روستا بیمار می‌شدند، حدود ۳۰ کیلومتر مسافت را تا شهر می‌رفتند و با تعرفه خصوصی درمان می‌شدند و الان در مرکز بهداشتی درمانی خود طبق تکلیف دولت به شکل رایگان درمان می‌شوند.

سپید: همین پزشکان روستایی که شما مثال می‌زنید نارضایتی‌های زیادی دارند.
یکی از اشتباهاتی که شاید خود ما مقصر بودیم و سیاسیون و رسانه‌ها هم به آن دامن زدند این بود که متوسط دریافتی پزشک روستایی قبل از طرح تحول ۱ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان الی ۵ میلیون تومان بود.

سپید: یک میلیون و ۴۰۰ هزار تومان تا ۷ میلیون تومان بوده و الان از ۱ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان تا ۱۶ میلیون تومان است.
خیر. امروز ما اصلا حقوق یک میلیون و ۸۰۰ هزار تومانی نداریم.

سپید: اما مسئولین این طرح چنین ادعایی کرده‌اند.
منظور ما پزشک روستایی است نه پزشک خانواده شهری.

سپید: منظور ما هم پزشک روستایی شاغل در استان تهران است.
من فکر نمی‌کنم این چنین باشد. البته پزشک خانواده روستایی طرح و غیرطرحی هم فرق دارد. ما پزشک خانواده روستایی آزاد را می‌گوییم، چون پزشک طرحی ۳۰ درصد کمتر می‌گیرد. دریافتی این افراد را دو الی ۳ برابر افزایش داده‌ایم. اما ممکن است شرایطی که مورد انتظار جامعه پزشکی است، بالاتر از این حرف‌ها باشد. پزشکان باید ابتدا رقمی را که نسبت به گذشته تغییر کرده است، بسنجند. وقتی در شیپور می‌دمیم که اکثر پزشکان ما بیش از ۳۰۰ میلیون تومان در ماه درآمد دارند، کسی که تا امروز با ۱۰ میلیون تومان هم راضی بوده است، ناراضی می‌شود. ایجاد انتظارات بالا یکی از مشکلات است.

سپید: حقوق پزشکان روستایی افزایش خوبی پیدا کرد، بعد براساس اصلاحیه ۱۶ یک افزایش جدید برای سال بعد ایجاد شد و این پزشکان را امیدوار کرد. بلافاصله یک اصلاحیه آمد و گفتند چون شرایط بودجه‌ای تغییر کرده، از افزایش‌ها خبری نیست. این مساله را بگذارید کنار اینکه از یک طرف دکتر جعفریان اعلام می‌کند که ۱۰۰ نفر در دانشگاه تهران هستند که کارانه ۷۰ میلیون تومانی دریافت می‌کنند. سوال من این است آیا وزارت بهداشت وقتی با کمبود بودجه مواجه می‌شود، با وجود این پرداختی‌های نجومی، اولین راهکار را کاهش حقوق پزشکان روستایی قرار می‌دهد؟ اولویت در برنامه‌ریزی شما کجاست؟
در مورد بودجه سیاست‌های ما منسجم اما متفاوت است. اختیار برخی مسائل با ماست. مثلا الان می‌گوییم کارانه به این حد باید پرداخت شود، کلی هم از آن کسر می‌کنیم. در مورد پزشک روستایی آنچه سیاست ماست این است که به کف هرم بیشتر توجه کنیم و پرداخت‌های ما مبتنی‌بر عملکرد باشد. بعضی از رده‌های پزشک عمومی ما، جزو اولویت اصلی نیستند اما یک تعداد پزشک داریم که با اقل تعرفه ممکن کشور کار می‌کنند و به‌عنوان چند نفر هم کار می‌کنند. ما دنبال عدالت هستیم نه مساوات، اما حتما دنبال این هستیم که از کف این کار را انجام دهیم و به بهداشت توجه کنیم. این حرف درست نیست که چون وزارت بهداشت با کمبود بودجه مواجه شده، اول پزشک روستایی را مورد هدف قرار داده است.

سپید: آیا قبول دارید قبل از طرح تحول نظام سلامت یک طبقه متوسط درجامعه وجود داشت که به هر دلیل تنها از خدمات بخش خصوصی استفاده می‌کرد. اما شلوغی بخش دولتی و افزایش شدید دریافتی در بخش خصوصی آنان را با مشکل روبرو کرده؟
خیر. بخش خصوصی گران‌تر نشده است. بخش خصوصی ما قبل و بعد از طرح تحول اشغال تخت ۶۰ درصد داشته و ۴۰ درصد تخت‌ها را هیچ‌گاه نمی‌توانست پر کند. ۸۰ الی ۸۵ درصد بستری‌های بخش خصوصی هم از طریق بیمه تکمیلی است. پس نباید اشتباه کنیم که بیمارستان‌های خصوصی ما اشغال تخت ۱۰۰ درصدی آنهم با انسان‌های پولدار داشته‌اند.

سپید: منظور بنده طبقه متوسط بود.
طبقه متوسط چه کسی است؟ طبقه متوسط ما که شامل دهک ۴ و ۵ و ۶ است، به هیچ‌وجه نمی‌تواند در بیمارستان خصوصی بستری شود. به این دلیل که هزینه خانوار آن با قیمت مصوب هم اجازه بستری شدن او را نمی‌‌داد. مگر اینکه اقدام به فروش خانه مسکونی خود می‌کرد. بعد از طرح تحول چه اتفاقی افتاده است؟ باید حساب کرد که رقم پرداختی یک خانوار به ازای یک بستری متوسط، بالاتر رفته است یا پایین‌تر؟ آنچه در صورت‌حساب بیمار نوشته می‌شود که مشخص است. اما پرداخت‌هایی که بیرون انجام می‌شد، کاهش پیدا کرده است. طبق اعلام رسمی مرکز آمار پرداختی از جیب مردم برای بستری خصوصی هم کاهش پیدا کرده است.

سپید: در بخش سرپایی چطور؟
بنده بخش سرپایی را عرض نکردم. بنده هیچ ادعایی در مورد هزینه خدمات سرپایی در بخش خصوصی ندارم.

سپید: از کل گردش مالی سلامت چه مقدار به بخش سرپایی اختصاص دارد؟
۸۲ درصد سرپایی است.

سپید: چه مقدار در بخش خصوصی است؟ چون رقم کلانی می‌شود.
بله. ما که ادعایی نکردیم در آن بسته وارد شدیم. اما ما می‌گوییم هزینه خانوار به قیمت ثابت در کل بخش سرپایی و بستری نسبت به سال گذشته کاهش پیدا کرده است. حرف بنده در این زمینه کاملا روشن است و انتظار می‌رود شما که خبرنگار یک روزنامه تخصصی هستید، آن را درک کنید. هزینه به ازای هر بستری در بیمارستان خصوصی کاهش پیدا کرده، هزینه کل هم کاهش پیدا کرده است. اما شما از بخش سرپایی سوال می‌کنید. بنده که در این بخش ادعایی نداشتم. ما بسته مداخله‌ای در بخش سرپایی خصوصی نداشتیم و این بخش به طرق دیگر کاهش دارد که در فرصت‌های بعدی توضیح خواهم داد. اما پرداختی از جیب مردم علی‌رغم استفاده بیشتر از خدمات، به طرز بسیار معنی‌داری کاهش پیدا کرده که زمانی که رقم آن اعلام شد، می‌توانیم جشن ملی برای آن برگزار کنیم. ذهن شما باید در این مورد قانع شود چراکه بسیاری از افراد این اشتباه را دچار می‌شوند.

سپید: شما نزدیک‌ترین فرد به وزیر بهداشت هستید و درواقع در سیاست‌گذاری کلان نظام سلامت مداخله داشته‌اید. اگر به سال ۹۲ بازگردید، باز هم طرح تحول نظام سلامت را به همین شکل اجرا می‌کردید؟
هیچ انسان عاقلی، هرکاری که انجام داده را به صورت صددرصد تایید نمی‌کند. ما طرح تحول را زمانی که قیمت نفت ۱۲۰ دلار بوده تقدیم دولت کردیم، اما الان طرح را با نفت زیر ۳۰ دلار اداره می‌کنیم. با این‌حال به یاری خدا هیچ‌یک از بسته‌هایی که در نظر داشتیم، کاهش نداده‌ایم. اولین پول از محل یک درصد ارزش افزوده، مرداد ۹۳ به ما اختصاص یافته و تخصیص اصلی آن نیز آبان بوده است.

سپید: البته قبلا در مورد رقم کلی این تخصیص صحبت کردید، اما لطفا رقم دقیق آن را بفرمایید، چون حرف و حدیث‌های زیادی ایجاد کرده است.
رقم روی کاغذ این منبع، ۲ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان بوده است که اگر اشتباه نکنم ۲۳۵۰ میلیارد تومان ابلاغ شده اما ۱۸۰۰ میلیارد تومان تخصیص پیدا کرده است. ۸۰ درصد این پول بعد از آبان ماه ۹۳ آمده است، درحالی که اگر از فروردین این پول در دست ما بود، قطعا کارهای بیشتری می‌توانستیم انجام دهیم.

مساله بعدی این است که اگر در روز اول می‌دانستیم که مثلا – هزار میلیارد تومان پول داریم، اختیارات نیز دست ماست و باید برویم اقدام انجام دهیم، خیلی فرق می‌کرد. ۸ بسته‌ای که امروز اعلام شده، اصلا مربوط به تمام طرح تحول نظام سلامت نیست. اینها بسته‌های طرح تحول در حوزه‌های درمان است که از محل هدفمندی یارانه‌ها انجام شده است. طرح‌های دیگری هم در معاونت درمان وجود دارد. خیلی از افرادی که ادعای پزشکی تمام‌وقت دارند، پزشکان ضریب k بوده و متعهد به دولت هستند، اما طی دهه‌ها فعالیت خصوصی می‌کردند. در طرح تحول گفتیم این پزشکان باید تمام‌وقت دولتی باشند که همین مساله رقم بالایی از هزینه‌های پرداختی از جیب مردم را کم کرد.

سپید: این پزشکان ضریب k چند نفر بودند؟
قریب به ۴ هزار نفر که حداقل بالای بیست درصد از خدمات تخصصی کشور را ارائه می‌دادند. اگر قصد بررسی طرح تحول نظام سلامت را دارید، باید تمام بسته‌های آن را کنار هم قرار دهید. خیلی از تقدم و تاخرهای ما در اجرای بسته‌ها، عالمانه بود. اگر اول دارو و تجهیزات را در بیمارستان دولتی ارائه می‌دادیم، اما کمبود دارو را حل نمی‌کردیم، مشکل ایجاد می‌شد. ما قیمت داروهای وارداتی را به طور متوسط ۲۰ درصد و قیمت تجهیزات پزشکی را ۳۰ درصد کاهش داده‌ایم. اگر این کار را نمی‌کردیم بسته کاهش پرداختی از جیب مردم در بیمارستان‌های دولتی انجام نمی‌شد. کل کارهایی که در طرح تحول انجام شده و همه بسته‌ها باید با هم دیده شود. هیات کارشناسی خانم چان، رئیس سازمان بهداشت جهانی هم فرایند تقدم و تاخر ما را تایید کردند. اگر اجازه داده می‌شد که زودتر به رفع تحریم‌ها برسیم و شرایط کاهش قیمت نفت هم پیش نمی‌آمد، مطمئنا بسته‌های دیگری هم در این بین اجرا می‌شد.

سپید: در نشست چهارم مجمع انجمن‌های گروه علوم پزشکی، یکی از اعضای هیات مدیره انتقادی داشت در زمینه سازوکار تامین تجهیزات پزشکی و ادعا می‌کرد که شرکت‌های فعال و منتفع در این زمینه مشخص نیستند و اسامی آنها به صورت شفاف اعلام نمی‌شود. چرا؟
این سوال یک شائبه ایجاد می‌کند مبنی‌بر اینکه شرکت‌های منتفع کدام شرکت‌ها هستند و ارتباط آنها با وزارت بهداشت چیست؟ یعنی اگر وزارت بهداشت این مساله را عنوان نمی‌کند، حتما با آنها در رابطه خاصی است؟ در کشوری که همیشه قیمت تجهیزات پزشکی آن بیش از تورم بوده و انتظار بوده که ۲۰ الی ۳۰ درصد از قیمت تجهیزات آن در سال ۹۲ به ۹۳ بالا رود، اما به لطف سیاست‌های وزارت بهداشت این رقم ۳۰ درصد کاهش پیدا کرده است. قبلا سودی که لازم نبوده ایجاد شد اما ما آن را کم کردیم و ما فکر می‌کنیم همین الان هم شرکت‌ها سود می‌کنند. ما با همین یک مساله دستاورد خیلی زیادی را در این زمینه به دست آورده‌ایم. فرض می‌کنیم قیمت یک تجهیزات خاص، ۲- بوده است. ما مناقصه برگزار کردیم و گفتیم تجهیزات را با قیمت بین‌المللی نقد می‌خریم. درواقع کشف قیمت کردیم و گفتیم در مقایسه با قیمت جهانی، ما اجناس را در کشور خیلی گران و نزدیک به دوبرابر قیمت به فروش می‌رسانیم. ۲ شرکت عمده بودند که در مناقصه، یکی از آنها رقم – ۳/۲ و شرکت دیگر رقم – ۱/۱اعلام کردند. هر دو شرکت هم قبلا به قیمت ۲- می‌فروختند. این شرکتی که رقم ارزان‌تری اعلام کرد، قطعا فروش بیشتری خواهد داشت. آیا این تخلف است؟ وقتی اعلام بازار آزاد می‌کنیم یکی فکر می‌کند این در روی پاشنه قبلی می‌چرخد و سود قبلی را حتی افزایش هم می‌دهد. یک شرکت دیگر اما پیام ما را می‌فهمد و قیمت را پایین‌تر می‌آورد و مطمئن است که حتی با قیمت کمتر هم سود بیشتری می‌کند. مسلما شرکت قبلی نسبت به افزایش فروش این شرکت اعتراض می‌کند و می‌گوید قبلا نصف بازار دست ما بود و حتما رابطه‌ای وجود دارد که سهم ما کم شده است.

مساله دیگر اینکه در بیمارستان‌های خصوصی شرکت‌هایی بودند که تجهیزات پزشکی را از شرکت‌های رده ۲ و رده ۳ وارد کشور می‌کردند و آن را با قیمت جنس درجه یک می‌فروختند و سودهای هنگفتی می‌بردند. ما با مشارکت انجمن‌ها قیمت جنس رده اول، رده دوم و رده سوم را تعیین و اجازه دادیم مردم جنس آمریکایی و سوئیسی را به قیمت خود، جنس کره‌ای و چینی را هم به قیمت خود بخرند. الان شرکتی که جنس رده سوم تقلبی وارد می‌کرد معترض است نسبت به اینکه سهم بازار خود را از دست داده است و می‌گوید که حتما رابطه‌ای وجود دارد. درحالی که ما مساله را سازماندهی کرده‌ایم.

سپید: چرا اسامی شرکت‌ها را شفاف اعلام نمی‌کنید؟
شفاف اعلام کرده‌ایم.

سپید: ببینید مثلا وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی یارانه پرداختی به کل مطبوعات را از سال ۸۷ تا امروز به صورت شفاف در سایت قرار داده است.
یارانه مطبوعات فرق می‌کند و یک رقم اندک است. از طرفی وزارت بهداشت که خریدار نیست.

سپید: اما بعضی جاها خرید مستقیم دارد.
خیر. هیچ‌جا خرید مستقیم ندارد. اتفاقا خیلی از دوستان در این زمینه اشتباه می‌کنند. دانشگاه‌ها و هیات امنای ارزی خرید می‌کنند، به تنوع هم می‌خرند و اختیار مالی هم دارند. بیمارستان‌های خصوصی هم می‌خرند و خیلی از ملزومات مصرفی هم در داروخانه‌ها فروش می‌رود. لذا بازار بزرگ و متنوعی است. مثل یارانه مطبوعات نیست که سالی یک‌بار باشد. هر روز اینها هزینه می‌شود و نوسان دارد. آنچه مسلم است این است که ما شفاف اعلام کرده‌ایم که قیمت تجهیزات پزشکی در کشور خارج از عرف بالا بوده و ما آن را در اکثر موارد در مراکز دولتی به لیست جهانی بازگرداندیم. الان حتی برخی کشورهای همسایه به لیست ما ارجاع می‌کنند.