انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
طرح تحول سلامت بحران ناپایداری مالی برای بهداشت و درمان ایجاد کرد
این طرح باعث پزشک محوری به جای خدمات محوری شده است
سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: معاون مرکز پژوهش‌های مجلس تصریح کرد: در شرایط کنونی مشکل اصلی طرح تحول نظام سلامت، ناپایداری منابع مالی، افزایش هزینه‌ها، بی توجهی به قانون‌های بالادستی، پزشک محوری به جای سلامت محوری، متخصص گرایی به جای توجه به سطح یک خدمات است.
ایروان مسعودی اصل معاون مرکز پژوهش‌های مجلس در نشست علنی دیروز (یکشنبه، ۳۰ خرداد) مجلس شورای اسلامی در تشریح گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس درباره نظام سلامت کشور گفت: قطعا رضایت مردم از حکومت سه رکن دارد که امنیت، سلامت و آموزش این ارکان را تشکیل می‌دهد، از طرفی دیگر در برنامه پنجم توسعه با استفاده از دولت و مجلس، تجارب کشورها، اصول قانون اساسی و اصول سلامت، بسته اصلاح نظام سلامت در قالب این برنامه تدوین شد. در این میان سلامت اولویت اول است. در برنامه پنجم توسعه با استفاده از توان دولت و مجلس سعی شد با استفاده از تجارب سایر کشورهای جهان موفقیت‌ها و ناکامی آنان و همچنین اصول قانون اساسی و اصول پذیرفته شده در نظام سلامت همچون عدالت، افزایش دسترسی و ایجاد پوشش همگانی، بسته اصلاح نظام سلامت ارائه شود این گزارش، گزارش بسته ای است که به تصویب مجلس شورای اسلامی درآمده و لباس قانون بر تن کرده است.
بسته اصلاح نظام سلامت در قانون برنامه توسعه ۴ محور دارد:
۱- تولیت نظام سلامت در قالب شورای عالی سلامت (ماده ۳۲)
۲- ارائه خدمات در سطح اول بر مبنای نظام ارجاع و پزشک خانواده در سطح اول (بند ب ماده ۳۲)
۳- اصلاح نحوه اداره بیمارستان ها در سطح ۲ و ۳ (بند ج ماده ۳۲)
۴- تمام وقتی پزشکان و پرهیز از دو شغله بودنشان(تبصره۲ بند د ماده ۳۲)
همچنین جهت کاهش پرداخت از جیب و تامین مالی پایدار، منابع مالی ناشی از ده درصد (۱۰%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانهها (ماده۳۴) پیش بینی گردید. عوامل لازم برای تحقق این اقدامات نظیر سامانههای اطلاعاتی و پرونده الکترونیکی سلامت (ماده ۳۵)، تدوین راهنماهای بالینی سلامت (بند د ماده ۳۲) پیشگیری و مقابله با بیماری ها و عوامل خطرساز سلامتی (ماده ۳۷) و توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت (ماده ۳۸)، اصلاح نظام تعرفه گذاری (ماده ۳۸) نیز در سایر مواد گنجانده شد.
انتظار می‌رفت با اجرای این بسته کامل شاهد تحولی در بخش سلامت باشیم اما متاسفانه چندان توجهی به احکام برنامه نشد. و به جای آن طرح تحول سلامت در دستور کار قرار گرفت به گونه ای که امروز هر حرفی در نظام سلامت کشور بخواهم بزنیم به نوعی به طرح تحول گره خورده است. از بیمه همگانی گرفته تا تغییر تعرفه‌ها و دریافتی پزشکان، از اینرو اینجا نیز محور بحث را طرح تحول قرار می‌دهیم.
با شروع بکار دولت یازدهم، سلامت برای اولین بار جزء الویت های اول دولت قرار گرفت و شخص رئیس جمهور و رئیس مجلس به عنوان سیاستگذاران کلان بالاترین حمایت را از این طرح به عمل آورند. و با حمایت دولت و مجلس اعتبارات خوبی به آن تخصیص یافت. به نحوی که کل بودجه وزارت بهداشت از سال ۱۳۹۲ تاکنون دو برابر شده است. در واقع کل حاکمیت به طرفداری از این طرح پرداخت، حتی مرکز پژوهش‌ها نیز گزارشات خود در خصوص ایرادهای طرح را با طبقه بندی منتشر نمود و صرفاً در اختیار نمایندگان قرار داد.
بخش سلامت در آن زمان به لحاظ هزینه‌های پرداخت‌شده توسط بیماران به یکی از بحرانی‌ترین شرایط خود رسیده بود. «طرح تحول جامع نظام سلامت» راهکاری بود که دولت یازدهم برای کاستن از شدت مشکل در این بخش از اردیبهشت ۱۳۹۳ اجرا کرد. این طرح، بزرگ‌ترین طرح اجتماعی دولت یازدهم است و توانست تا حدودی رضایت را نیز در بین مردم فراهم کند. اما نوع اجرای این طرح در کنار کسب برخی موفقیت‌ها باعث شد سایر بخش‌های سلامت به حاشیه برود و درمان به عنوان نقطه قوت مورد توجه قرار گیرد.
اصل مداخله دولت برای کاستن از درد و رنج بیماران و کنترل هزینه‌ها ضروری بوده است. اما این تنها نقطه‌ای است که می‌توان با آن توافق داشت. اقدامات صورت گرفته در قالب این طرح، ترتیب اجرای اقدامات و زمانبندی آن‌ها، محل اختلاف است.
وقتی صحبت از اصلاح و تحول در نظام سلامت می شود منظور فقط بهبودی در مراقبت‌های درمانی نیست. در واقع هدف از اصلاح نظام سلامت، برقراری عدالت در برخورداری مردم از خدمات درمانی، محافظت مردم در برابر مخاطرات مالی ناشی از بیماری‌ها، تأمین مالی پایدار و اصلاح نظام پرداخت‌هاست.
طرح تحول، قانون برنامه پنجم توسعه را که از پیشرفته‌ترین قوانین درباره سلامت بوده، نادیده گرفته است، حال آن‌که تحول واقعی با اجرای آن قانون حاصل می‌شود.
اگر به قانون برنامه پنجم برگردیم و بخواهیم ببینیم در راستای طرح تحول به چه میزان به احکام برنامه عمل شده است باید بگوییم در حیطه نظام ارجاع در این سه سال ما شاهد گسترش پوشش نبودیم البته در سطح یک روستایی به مدد اعتبارات ۱% ارزش افزوده که به بخش سلامت افزوده شد شاهد بهبود خدمات بودیم اما در سطح شهری هیچ اقدام موثری انجام نشده است.
درخصوص تکلیف قانون برای یک شغله شدن پزشکان و تجمیع بیمه‌ها نیز اقدامی را از سوی دولت شاهد نبودیم. هنوز هیچ اجماعی بر سر مفهوم دقیق تجمیع بیمه‌ها وجود ندارد و منازعات سازمانی بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه، جای کار کارشناسی و عمل به قانون را گرفته است.
اگر طرح تحول مبتنی بر قانون برنامه پنجم و سیاست‌های کلی سلامت پیش می‌رفت انتظار داشتیم برنامه به گونه‌ای اجرا شود که موارد زیر در اولویت قرار گیرد:
مراقبت‌های اولیه سلامت،
محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع،
سطحبندی خدمات،
عدالت در دسترسی،
خرید راهبردی خدمات،
تک شغله شدن پزشکان
اما امروز شاهدیم عملاً بیمارستان‌های بزرگ که در مناطق برخوردار هستند بیشترین منابع مالی را به خود اختصاص می‌دهند و عدالت در بهره مندی مخدوش است.
اقدام دیگری که از آن به عنوان اجرای مرحله سوم طرح (ابلاغ کتاب ارزش نسبی خدمات) یاد می‌شود در عمل منجر به افزایش هزینه های مردم در بخش سرپایی و بیمه‌ها شد.
طراحی نامناسب و اجرای بی‌موقع بازنگری ارزش نسبی و بدتر از آن انتساب آن به مرحله‌ای از طرح تحول به یکباره کسری منابع مالی و فشار روی بیمه‌ها را چند برابر کرد.
بازنگری کتاب ارزش نسبی درست در زمانی که کشور با تنگنای منابع مالی مواجه بود و سیاست اقتصاد مقاومتی را در دستور کار داشت، تغییر تعرفه‌ها سبب افزایش میانگین ۱۲۰ درصد دریافتی پزشکان شد.
استدلال مسئولان همواره این بوده که تعرفه‌ها کفاف هزینه‌های مراکز درمانی را نمی‌دهند. این موضوع درست است اما هزینه مراکز درمانی با هتلینگ تامین می‌شود نه با بالا بردن دستمزد جراحان و پزشکان متخصص.
امروز در رسانه‌ها از کارانه های بالای ۱۰۰ میلیون پزشکان در بخش دولتی سخن می‌گویند هرچند این موضوع عمومیت ندارد ولی وجود دارد. ما نمی‌توانیم در کشوری که حداقل حقوق یک میلیون تومان است دستمزد پزشکان را ده‌ها، صدها یا هزاران برابر حداقل دستمزد تعیین کنیم.
با اعلام تعرفه‌ها در سال ۱۳۹۵ شاهد اعتراض گسترده پزشکان بودیم در حالیکه نرخ ویزیت ۱۵ % افزایش یافته است و حتی صحبت از عمل نکردن به تعرفه‌ها مطرح شد. این نتیجه سیاست‌گذاری اشتباهی بود که بجای افزایش کارآیی صرفا خواستیم با تزریق منابع مالی موجب بهبود نظام سلامت بشویم.
در حال حاضر علی‌رغم بالا رفتن دریافتی پزشکان و پرستاران نسبت به دو سال قبل و چند برابر شدن آن باز هم این گروه‌ها شکایت و اعتراض دارند علت چیست؟ علت، توقعات فزاینده و نابرابری تشدیدشده در دستمزدهای کادرهای درمانی است که بر اثر اجرای ناصحیح طرح تحول سلامت ایجاد شده است.
متاسفانه بیمه‌ها نیز به دلیل ضعف عملکرد خود و فشار وزارت بهداشت برای همراه کردن بیمه‌ها با طرح، نقش نظارتی خود را ایفا نکرده و عملا به صندوق(باجه) پرداخت تبدیل شده‌اند. هرچند تداوم برنامه تحول کنونی اجتناب‌ناپذیر باشد، ولی به نظر می‌رسد که برای این برنامه تحول که تمامی بسته‌های آن هزینه‌بر است، باید برخی راهکارها برای کنترل هزینه ها در نظر گرفته شود. بهترین راهکار، قرار گرفتن بیمه‌ها در جایگاه واقعی خود و ایفای نقش خرید راهبردی است.
در واقع طرح تحول تعهداتی مالی فراتر از توان اقتصاد فعلی ایران و بحران ناپایداری مالی برای بخش بهداشت و درمان ایجاد کرده است. ضعف لحاظ کردن «اقتصاد سلامت» در این طرح آشکار و مسئولیت آن متوجه وزارت بهداشت در درجه اول و سازمان‌های بیمه‌گر پس از آن است.
اما مشکل طرح تحول فقط «ناپایداری تأمین منابع مالی» و افزایش هزینه‌ها نیست. حتی اگر تأمین مالی این طرح به هر طریقی صورت گیرد، طرح از چند آسیب جدی رنج می برد:
بی‌توجهی به قانون بالادستی و سیاست‌های کلی سلامت
درمان‌محوری به جای توجه به پیشگیری
پزشک‌محوری به جای خدمات‌محوری
بیمارمحوری به جای سلامت‌محوری
فقدان پایداری بر اثر ناکارآمدی سازوکارهای کنترل هزینه
تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی، ایجاد نارضایتی و اثر منفی روی کیفیت کار کادر درمان
متخصص‌گرایی و بی‌توجهی به سطح ۱ خدمات سلامت (نظیر پیشگیری از بیماری‌ها) و افزایش هزینه‌های در سطوح ۲ و ۳ سلامت.
به بیان دیگر می‌توان گفت در طرح تحول نظام سلامت منابع به سمت عرضه و عرضه‌کنندگان خدمات سوق یافت، بدون اینکه برای مدیریت و ساماندهی سمت عرضه(راهنماهای بالینی و …) اقدامات کافی صورت پذیرد و طرح بیمه همگانی نیز بدون مدیریت و ساماندهی سمت تقاضا
(نظام ارجاع و پزشک خانواده و …) اجرا شد.
با وجود زحمات اکثریت پزشکان شرافتمند، متاسفانه برخی مسائل اقتصادی حوزه سلامت باعث شده است عملکرد عده اندکی از پزشکان جامعه پزشکی را با پرسش‌های فراوانی مواجه کند، از جمله موضوعاتی مانند کالایی شدن سلامت و چرایی به وجود آمدن این پدیده و راه حل های مطرح برای آن.
در واقع می‌توان گفت که نظام سلامت ایران هنوز هم در انتظار یک اصلاحات واقعی (نظیر اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده) است تا بتواند همزمان با ارتقای کیفیت خدمات، هزینه‌ها را کاهش دهد.
پیشنهاد می‌شود در برنامه ششم توسعه همچون برنامه پنجم با تدوین احکامی دولت مکلف شود سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، در سال اول برنامه اجرا و در حین اجراء بازطراحی نماید به نحوی که تا پایان برنامه کلیه ایرانیان از پوشش پزشک خانواده و نظام ارجاع برخوردار باشند. در این بستر ایجاد، توسعه و تغییر واحدهای بهداشتی ـ درمانی، در چهارچوب نظام ارجاع و بر مبنای سطحبندی خدمات سلامت صورت می‌گیرد.
همچنین می‌توان نظام بیمه‌ای را مکلف ساخت با اجرایی شدن نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در کشور از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صرفاً از طریق سامانه ارجاع نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت بر اساس گایدلاین‌های (راهنماهای بالینی) مصوب اقدام نماید. در این شرایط طبعاً بودجه سنواتی بر این اساس در اختیار دستگاه‌های ذی ربط قرار می‌گیرد.
طرح تحول سلامت یک درس تاریخی برای سیاست‌گذاری در ایران است که باید درباره آن هزاران مقاله و ده‌ها کتاب نوشته شود. کاستی‌های این طرح ثابت کرد (وقتی آن قدر برای خدمت کردن عجله داریم که فرصت نمی‌کنیم قانون را خوب اجرا کنیم، و آن قدر سریع حرکت می‌کنیم که همه چیز را به دقت بررسی نمی‌کنیم، هرگز به جایی که می‌خواهیم نمی رسیم).
” های لایتِ ” گزارش مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی درمورد طرح تحول سلامت در پاراگراف پایان گزارش آمده است که می گوید :
طرح تحول سلامت یک درس تاریخی برای سیاست‌گذاری در ایران است … کاستی‌های این طرح ثابت کرد (وقتی آن قدر برای خدمت کردن عجله داریم که فرصت نمی‌کنیم قانون را خوب اجرا کنیم، و آن قدر سریع حرکت می‌کنیم که همه چیز را به دقت بررسی نمی‌کنیم، هرگز به جایی که می‌خواهیم نمی رسیم. .
نقطه نظر ِ یالا دقیقا همان چیزی است که نگارنده ی این سطور سالهای مکرر تحت عنوان ِ ” مدیریت هایی که طرح ها و برنامه ها را ، ” اول راه می اندزند ” و ” بعد جا می اندازند ” ! برزبان وقلم آورده ام که کوچکترین توجه ی به آن نشد. خوشحالم که اینک مرکز پژهش های مجلس به نوعی به آن اشاره کرده است. به امید تحقق پیوستن نقطه نظرهای بخش پایانی گزارش مرکز پژوهش های مجلس.شورای اسلامی ایران.
لاهیجان- سی ویکم خرداد ماه ۹۵- دکتر بهمن مشفقی – پزشک عمومی.