انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: طرحی به نام “پزشک خانواده” که روزی نارضایتی پزشکان و ریزش آنها از روستاها را سبب شده بود و پای شهری شدنش لنگ می‌زد، امروز با گذشت چهار سال از حضورش در شهر، در ریل “سلامت” افتاده و به اذعان مسوولان دانشگاه علوم پزشکی فارس، جاده را برای اجرای سراسری هموار کرده و در صورت “اراده” و “حمایت” مسوولان امر، آماده اجرای کشوری است.
به گزارش خبرنگار ایسنا، طرح “پزشک خانواده” از اواخر دولت هشتم و البته به گفته کارشناسان به صورتی شتابزده در روستاها آغاز شد؛ قرار بود با گسترش آن به شهرها، تکلیف واحدهای عرضه کننده خدمات بهداشتی – درمانی در تمام سطوح مشخص شود، اما از همان زمان برخی ناهماهنگی‌ها بویژه میان وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه سبب شد که تا مدت‌ها پزشک خانواده نه تنها در روستاها انتظارات را برآورده نکند، بلکه توسعه آن به شهرها نیز با اما و اگرهایی همراه شد و ماجرای شهری شدن آن هم نهایتا در دولت دهم به دو استان فارس و مازندران محدود شد.
در شرایطی که پزشک خانواده در روستاها با مشکلاتی همراه شده بود و همین اشکالات و نبود انگیزه خدمت برای پزشکان، ریزش آنها از طرح را رقم زده بود، اصلاح پزشک خانواده روستایی و گسترش تدریجی آن به شهرها در صدر اخبار حوزه سلامت دولت دهم قرار گرفت؛ به طوری که دستجردی به عنوان سکاندار وزارت بهداشت خود را وزیر پزشک خانواده نامید و در مقطعی از دوران مسوولیتش تاکید کرد که چراغ پزشک خانواده باید هر هفته در یک استان روشن شود. هرچند بعد از دستجردی، طریقت‌منفرد نیز خود را بزرگ شده “پزشک خانواده” دانست و بر اجرای آن تاکید داشت و قراردادهایی هم با وزارت رفاه بسته شد، اما داستان این استان و آن استان شدن پزشک خانواده و نسخه‌های “۰۱” و “۰۲” هم به جایی نرسید و ماجرای شهری شدن این طرح از آن زمان تا کنون همچنان در دو استان فارس و مازندران ماندگار شده است.
با روی کار آمدن دولت یازدهم، دکتر سیدحسن هاشمی، وزیر بهداشت از همان ابتدا تاکید کرد که استقرار “پزشک خانواده” در سراسر کشور نیازمند زمانی ۱۰ تا ۱۵ ساله است و نظام‌های سلامت موفق دنیا برای اجرای کامل این برنامه زمان‌های ۴۰ تا ۷۰ ساله را طی کرده‌اند. در این میان البته بر آماده‌سازی زیرساخت‌های اجرای آن نیز تاکید شد.
اکنون چهار سال از زمان اجرای “پزشک خانواده” در استان فارس می‌گذرد و از طرفی هم به نظر می‌رسد طرح تحول نظام سلامت و اقدامات انجام شده در جهت تکمیل شبکه بهداشت کشور و گسترش آن به شهرها، راه‌اندازی مراکز جامع سلامت، تامین نیروهای مورد نیاز و اقدام در جهت راه‌اندازی و تکمیل پرونده الکترونیک سلامت، تا اندازه‌ای راه را برای استقرار “پزشک خانواده و نظام ارجاع” به عنوان موثرترین روش افزایش دسترسی مردم به خدمات و تحقق عدالت در سلامت و همچنین محدود کردن سوء استفاده‌های احتمالی از نیازهای سلامتی مردم را، فراهم کرده است؛ به طوری که دکتر محمدهادی ایمانیه، رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز معتقد است که پزشک خانواده در این استان اکنون در ریل اجرا و در مسیر هدف قرار گرفته و با استفاده از تجربه موفق فارس، در صورت وجود اراده جدی از سوی مسوولان دانشگاهی و همچنین حمایت جدی دو وزارتخانه بهداشت و رفاه، آماده کشوری شدن است.
چهار سال اجرای برنامه پزشک خانواده در استان فارس و همچنین دستاوردها، مشکلات و ضرورت‌های کشوری شدن آن را با دکتر ایمانیه به گفت‌وگو نشستیم که در پی می‌خوانید:
۴سال اجرا در فارس و جاده‌ای که آماده آسفالت شد
دکتر محمدهادی ایمانیه، رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز در گفت‌وگو با ایسنا، ضمن اشاره به چهار سال اجرای برنامه پزشک خانواده ونظام ارجاع در استان فارس، می‌گوید: این برنامه با وجود سختی‌های فراوان و همچنین نارضایتی که در ابتدا وجود داشت، خوشبختانه اکنون در ریل اجرا قرار گرفته و در این مسیر به تدریج رضایتمندی گروه بیشتری از مردم را کسب کرد.
از ویزیت ۲۰۰۰ تومانی تا داروی رایگان
وی، افزایش دسترسی مردم بویژه اقشار آسیب‌پذیر و دهک‌های اقتصادی پایین جامعه به خدمات سلامت را به عنوان مهم‌ترین دستاورد اجرای برنامه پزشک خانواده در استان فارس می‌خواند و می‌افزاید: به دنبال بررسی‌های انجام شده، با اجرای این برنامه، بابت دریافت خدمات سلامت ده‌ها میلیارد تومان از هزینه‌های جیب مردم استان فارس صرفه جویی می‌شود؛ به طوری که افراد بابت خدمات سرپایی و پزشک خانواده ۲۰۰۰ تومان می‌پردازند و داروهایشان را نیز رایگان دریافت می‌کنند. در سطوح دوم و سوم نیز با پرداخت ۲ تا ۳هزار تومان خدمات لازم را دریافت می‌کنند. همچنین در صورت ارجاع به بیمارستان تنها شش درصد از هزینه‌ها را خواهند پرداخت. بر همین اساس این برنامه پرداخت از جیب مردم در امر سلامت را به شدت کاهش داده است.
“پزشکان خانواده” در ریل سلامت
رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز می‌افزاید: یکی از اهداف مهم در برنامه پزشک خانواده، سلامت محوری است که خوشبختانه از حدود یک سال گذشته حرکتی از درمان محوری به سوی سلامت محوری در این برنامه صورت گرفته است و به این ترتیب با مراقبت‌های انجام شده، بیماری‌های احتمالی بویژه بیماری‌هایی نظیر فشار خون بالا، دیابت، چاقی، قلبی – عروقی، سرطان‌ها و … در مراحل ابتدایی تشخیص داده شده و اقدامات لازم برای آنها صورت می‌گیرد.
دکتر ایمانیه در این باره ادامه می‌دهد: این امر بویژه پس از آنکه فرایندهای پزشک خانواده به تدریج الکترونیک می‌شود، کار را برای سیاستگذاران و مدیران تصمیم‌گیر نظام سلامت تسهیل می‌کند تا تصمیمات مبتنی بر شواهد گرفته شود.
وی می‌افزاید: همچنین با اجرای برنامه پزشک خانواده، توزیع عادلانه‌تری از درآمدها میان جامعه پزشکی، آزمایشگاه‌ها، داروخانه‌ها، متخصصین و … صورت گرفته است. همچنین جامعه پزشکان عمومی آموزش‌های جدیدی دریافت کرده‌اند که مبتنی بر “سلامت محوری” است.
به گفته دکتر ایمانیه، فارس حدود ۲میلیون و ۸۵۰ نفر شهرنشین دارد که بیش از ۲میلیون و ۴۰۰هزار نفر از آنها پزشک خانواده خود را انتخاب کرده و ویزیت پایه آنها نیز انجام شده است. همچنین پرونده الکترونیک جدید طی شش ماه گذشته برای جمعیتی بالغ بر۷۰۰ هزار نفر شهرنشین در استان فارس تشکیل شده است.
و اما دشواری‌های فرهنگی…
وی در ادامه صحبت‌هایش می‌گوید: با وجود همه این اقدامات و همچنین دستاوردهایی که حاصل شده، هنوز هم دشواری‌هایی وجود دارد که امیدواریم با حمایت دولت و مجلس برطرف شود. یکی از این موارد، مشکلات فرهنگی است؛ چراکه هنوز تعدادی از افراد متقاضی مراجعه مستقیم به متخصص هستند و حوصله و صبر مراجعه به پزشک خانواده و در صورت لزوم ارجاع به متخصص را ندارند.
پرداخت‌ها به پزشکان خانواده همچنان نامنظم است
دکتر ایمانیه، نامنظم بودن پرداخت‌ها به پزشکان خانواده از سوی بیمه‌ها را از دیگر مشکلات اجرای این برنامه می‌خواند و می‌گوید: هرچند پرداخت‌ها به پزشکان خانواده نسبت به استان‌های دیگر بهتر و همکاری بیمه‌های استان شایسته و ستودنی است، اما همچنان در این زمینه نامنظمی‌هایی وجود دارد. پرداخت‌ها به پزشکان خانواده به این صورت است که بیمه‌ها ۸۰ درصد مطالبات آنها را می‌پردازند و طی سه ماه نیز باید عملکرد پزشک را پایش کرده و در صورت عملکرد مناسب، ۲۰ درصد باقیمانده را نیز پرداخت کنند که بیمه‌ها در زمینه پرداخت همین ۲۰ درصدها خیلی عقب هستند.
چگونگی ارایه خدمات در شب و روزهای تعطیل
وی در پاسخ به سوال ایسنا درباره چگونگی ارایه خدمات در شب‌ها و روزهای تعطیل در قالب اجرای برنامه پزشکی خانواده، می‌افزاید: هیچ مشکلی برای ارایه خدمات در این ساعات نیز وجود ندارد و مباحثی که افرادی در این زمینه بیان می‌کنند حاکی از کم اطلاعی آنهاست. در هر حال هر فرد با مراجعه به پزشک خانواده طی هشت ساعت فعالیت وی، با پرداخت ۲۰۰۰ تومان ویزیت شده و داروی رایگان را نیز دریافت می‌کند. در غیر از این هشت ساعت، شرایط دریافت خدمات کاملا شبیه سایر استان‌های کشور است. به این معنا که ۳۰ درصد تعرفه را پرداخت می‌کنند و چنانچه موسساتی خواهان ویزیت آزاد شدند، مرتکب تخلف شده‌اند.
به گفته وی، همچنین زمانی که فردی از استان فارس به استان‌های دیگر سفر کرده و نیازمند خدمات سلامت است، با دفترچه ممهور شده استان فارس می‌تواند به مراکز درمانی مراجعه کرده و خدمات لازم را دریافت کند. هنگامی که از سایر استان‌ها نیز مراجعه کننده‌ای در استان فارس داشته باشیم، در ارایه خدمات درمانی مانند سایر نقاط کشور برخورد می‌شود.
دکتر ایمانیه درباره اعتبار ۲۰۰۰میلیارد تومانی پزشک خانواده در قانون برنامه بودجه نیز به ایسنا می‌گوید: این ردیف اعتباری ربطی به دانشگاه ندارد و به ما داده نمی‌شود، بلکه از طریق بیمه به پزشک خانواده پرداخت می‌شود. آنچه که به دانشگاه علوم پزشکی شیراز از طریق وزارت بهداشت پرداخت شده، تا کنون خرج مسایل عمرانی و زیرساخت‌های لازم جهت اجرای طرح پزشک خانواده شده و در این رابطه خرج جاری نداشته‌ایم.
پزشک خانواده آماده سراسری شدن است؟
وی در بخش دیگری از صحبت‌هایش در پاسخ به این سوال که آیا زمینه برای اجرای کشوری برنامه فراهم است یا خیر؟ می‌گوید: اگر اراده جدی از سوی دانشگاهی وجود داشته باشد و توسط دو وزارتخانه بهداشت و رفاه نیز حمایت‌های لازم صورت گیرد، پاسخ به این سوال مثبت است. دانشگاه‌ها برای اجرای این برنامه باید اراده کنند و از ناملایمات عقب نشینی نکنند؛ چراکه ابتدای کار قطعا مشکلاتی خواهند داشت و همچنین باید به صورتی محکم و جدی مورد حمایت دو وزارتخانه قرار گیرند.
ایمانیه ادامه می‌دهد: در مجموع همت، صبر و تحمل مردم استان فارس و همچنین تلاش جامعه پزشکی این استان، جاده را صاف کرده و آماده آسفالت است؛ یعنی این برنامه می‌تواند در سایر استان‌ها نیز شروع شود. تجربه استان فارس در اجرای برنامه پزشک خانواده تجربه گران قیمتی است و لازم است کشور از آن استفاده کند. اگر عزم و اراده در کشور وجود داشته باشد می‌توان با استفاده از تجربیات استان‌های فارس و مازندران در اجرای برنامه پزشک خانواده، این برنامه را سریعا در سراسر کشور اجرایی کرد. البته تاکید می‌کنم به شرط آنکه عزم و اراده آن وجود داشته باشد.
وی ادامه داد: لازم است برای اجرای این برنامه زیرساخت‌های الکترونیک آماده شده و فرهنگ‌سازی خوب برای مردم صورت گیرد. آموزش پزشکان نیز مبحث بسیار مهمی است. تجربه فارس در اجرای این برنامه موفقیت‌آمیز بوده؛ بخصوص که این برنامه بویژه به نفع اقشار آسیب‌پذیر جامعه است.
ایمانیه همچنین در پاسخ به این سوال که آیا دانشگاه علوم پزشکی شیراز در طول چهار سال اجرای برنامه پزشک خانواده شهری، از حمایت‌های مذکور برخوردار بوده است یا خیر؟ می‌گوید: در مقاطعی از زمان مقداری پشت‌مان خالی شد، اما خوشبختانه بویژه از یک سال و نیم گذشته حمایت‌های خوبی صورت گرفته است.
موانع اجرای کشوری پزشک خانواده
وی در خصوص موانع گسترش طرح پزشک خانواده به سراسر کشور نیز به ایسنا می‌گوید: سه مانع در این زمینه وجود دارد ابتدا عزم و اراده به اندازه شایسته در برخی تصمیم‌گیرندگان وجود ندارد. مانع دوم مربوط به اعتبارات است. تامین اعتبار کافی به ویژه در سال‌های اول اجرای این برنامه بسیار مهم است. انگلستان ده‌ها سال است که نظام ارجاع را اجرا کرده است. این کشورها نیز پذیرفته‌اند که اوایل اجرای برنامه سخت است و نیازمند صبر و همت است. مانع سوم نیز کمبود پزشک عمومی است. عنوان می‌شود که صدها پزشک عمومی در غیر از حرفه پزشکی مشغول فعالیت هستند که می‌توان آنها را برای اجرای این برنامه به کار گرفت. در مجموع اگر زمینه انگیزه و همچنین اعتبارات مالی فراهم شود، زمینه سوم نیز قابلیت تامین دارد.
ایمانیه همچنین در پاسخ به سوال دیگر ایسنا مبنی بر اینکه سراسری نشدن برنامه پزشک خانواده، چه تبعات احتمالی می‌تواند برای دو استان مجری این برنامه داشته باشد، می‌گوید: معمولا وقتی کاری کشوری باشد، به اولویت اول سیستم مربوطه تبدیل می‌شود و در چنین شرایطی دیگر دانشگاه‌های فارس و مازندران دغدغه‌ای نخواهند داشت که دو نفری پیگیر رفع و دفاع از مشکلات‌شان باشند.
رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز می‌افزاید: ما نیز خواهان گسترش کشوری این برنامه هستیم و آماده‌ایم نیروهای داوطلب‌مان را به استان‌های داوطلب اجرای برنامه بفرستیم. کشوری شدن این برنامه کمک می‌کند که فشارها از روی ما نیز برداشته شود. البته باید گفت که اگر بخواهیم صددرصد زیرساخت‌ها آماده شود و سپس کار را اجرایی کنیم، بی‌شک هیچ کاری انجام نخواهد شد. اجرای برنامه بدون زیرساخت هم امکان‌پذیر نیست. می‌توان طی شش ماه با امکانات فعلی زیرساخت‌ها را در حد لازم فراهم و کار را شروع کرد.
ایمانیه به اظهارات قائم مقام معاونت بهداشت وزارت بهداشت درباره پزشک خانواده شیراز اشاره و اظهار می‌کند: در مجموع اکنون در استان فارس الگوی پزشک خانواده با مسیر مناسب ایجاد شده، در ریل خود قرار گرفته و به طرف هدف در حال حرکت هستیم.
چه کسانی با پزشک خانواده مخالفند؟
وی درباره مقاومت‌های بیرونی در اجرای این برنامه نیز به ایسنا می‌گوید: هر کسی که از سلامت مردم و تامین سلامت سوء استفاده می‌کرده، مطمئنا از اجرای این طرح ناراضی خواهد بود. خوشبختانه این افراد در اقلیت هستند. بخشی از آنها نیز به دلیل ناآگاهی‌شان با طرح مخالفت می‌کنند که در صورت اطلاع‌رسانی حتما همراه خواهند شد. اقلیت مغرض سوء استفاده‌کننده که خودشان را به خواب زده‌اند نیز هرگز بیدار نخواهند شد.
رییس دانشگاه علوم پزشکی شیراز در پایان صحبت‌هایش تاکید می‌کند: اگر مردم مشکلی در زمینه پزشک خانواده و دریافت خدمات در استان فارس داشتند می‌توانند از ساعت ۸ صبح تا ۸ شب با شماره ۱۵۹۰ تماس بگیرند و مشکلات خود را مطرح کنند.
روسای شبکه‌های بهداشت و درمان فارس چه می‌گویند؟
دکتر موسوی، رییس شبکه بهداشت و درمان مُهر نیز در این باره معتقد است که برنامه پزشک خانواده افزایش دسترسی و بهره‌مندی عادلانه مردم به خدمات سلامت را به دنبال داشته است و می‌گوید: در این برنامه طوری پیش رفته‌ایم که هر مطب خصوصی به پایگاه بهداشت تبدیل شده است. مراجعه بیماران بویژه در شهرهای کوچک که سخت بود، اکنون تسهیل شده است. این برنامه توانسته دسترسی مردم به خدمات سلامت را بویژه در بخش بهداشت تسهیل کند. همچنین توقعات پزشکان و شرایط زیستی آنها بر اساس موقعیت شهرستان‌های مختلف استان فارس متفاوت است. به واسطه این طرح اکنون به ازای هر ۳۰۰۰ نفر یک پزشک داریم. بر این اساس هنوز به پزشکان و پایگاه‌های بیشتر در شهرستان‌ها نیاز است.
در ادامه دکتر جعفری، معاون بهداشت شبکه بهداشت و درمان کازرون نیز می‌گوید: برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع گام موثری برای سلامت استان فارس بود. بیماری‌های قلبی و عروقی علت اول مرگ و میر در کشور را تشکیل می‌دهند اما با توجه به اجرای این برنامه، مراقبین در پایگاه‌های سلامت و همچنین پزشکان خانواده در زمینه پیشگیری از بیماری‌های قلبی و عروقی اقدام می‌کنند و مراقبت‌های مختلف به گروه‌های سنی مختلف ارائه می‌شود. بر این اساس در کازرون ۳۱ هزار و ۹۸۷ بیمار دیابتی و بیش از ۵۱ هزار نفر بیمار فشار خونی شناسایی شده‌اند.
به گفته وی، یک مرکز خدمات سلامت هر ۲۵ تا ۵۰ هزار نفر را تحت پوشش قرار می‌دهد. همچنین در این مراکز پزشک خانواده، کارشناس تغذیه، کارشناس ارشد روانشناسی بالینی، مراقب سلامت، واحد آزمایشگاه، دندانپزشک، بهداشت محیط و در مجموع تیم ۱۷ نفره سلامت مستقر هستند. مراقبت‌ها نیز از دوره نوزادی تا سالمندی را شامل می‌شوند.
کریمی از شبکه بهداشت و درمان شهرستان آباده نیز می‌گوید: بر اساس استراتژی طرح تحول همه خانوارهای ایرانی باید به نوعی شناخته شوند و یک نفر از سلامت آنها مراقبت کند. همچنین خانواده‌ها باید در جهت سلامت خود توانمند شوند. پزشکان خانواده همه خدمات مربوط به گروه‌های سنی را فراگرفته و ارائه می‌دهند.در استان فارس با اجرای برنامه پزشک خانواده، زیرساخت برای اجرای طرح تحول آماده بود و تمام پزشکان نیز برای ارائه خدمات سلامت آموزش دیده‌اند. اما باید گفت که در مجموع تنها ۲۵ درصد از مباحث سلامتی به حوزه سلامت مربوط می‌شود و مابقی آن در گرو همکاری‌های بین بخشی است. بر همین اساس مردم باید در زمینه سلامت خود توانمند شوند.
در ادامه رییس شبکه بهداشت و درمان سپیدان نیز درباره پرداخت از جیب مردم در قالب اجرای برنامه پزشک خانواده، می‌گوید: پرداخت از جیب مردم حتی نسبت به ۱۰ سال قبل در استان فارس بسیار کم‌تر شده است. به عنوان مثال هر قلم انسولین ۲۹ تا ۳۰ هزار تومان است که در برنامه پزشک خانواده هفت قلم آن ۲۰۰۰ تومان به بیمار ارائه می‌شود. این یکی از مزایای بسیار خوب طرح پزشک خانواده است. برنامه پزشک خانواده، قانون برنامه پنجم توسعه است اما هنوز در کشور اجرایی نشده و به استان‌های فارس و مازندران محدود شده است. همه باید قانون را اجرایی کنند؛ چرا که به نفع مردم است. برنامه پزشک خانواده صددرصد باید کشوری شود. البته به این منظور بستر فرهنگی به منظور پذیرش آن از سوی مردم لازم است. در حال حاضر پذیرش مردم در استان فارس بسیار افزایش یافته است. در هر حال برنامه جدید است و معایبی هم دارد. اگر همه دست به دست هم دهند می‌توان آن را کشوری کرد.
دکتر شریعتی، رییس شبکه شهرستان خرمبید نیز می‌گوید: جلوگیری از سردرگمی بیماران از دستاوردهای درست طرح پزشک خانواده بوده است. بسیاری از اوقات بیماران به دلیل مراجعه به متخصصان مختلف، زمان طلایی را جهت درمان بیماری خود از دست می‌دهند. بر این اساس با هزینه کمی مانیتورینگ سلامت صورت می‌گیرد و خدمات بهداشتی و پیشگیرانه ارائه می‌شود. پزشکان خانواده قبلا درمان‌محور بودند و اکنون به سمت پیشگیری حرکت می‌کنند. در حال حاضر طرح تحول نظام سلامت با پزشک خانواده ادغام شده و اجرا می‌شود. نیاز است بیمه‌ها همت بیشتری داشته باشند و سرانه‌ها افزایش و تعداد افراد زیرمجموعه هر پزشک خانواده کاهش یابد تا به این ترتیب کیفیت ارائه خدمات بالا رود. همچنین لازم است ابزار تشویقی ما تقویت شوند. یکی از مهم‌ترین ابزار تشویقی، کشوری شدن طرح است.
رییس شبکه بهداشت و درمان نیریز نیز گفت: پزشک با هزینه شخصی خود مطبش را تجهیز کرده تا با معیارهای اجرای برنامه هماهنگ شود، البته یکسری نارضایتی‌ها در رابطه با نحوه پرداخت‌ها وجود دارد که این موضوع ربطی به برنامه پزشک خانواده ندارد. اجرای برنامه پزشک خانواده لازم‌الاجراست. خواهش‌مان آن است که در سطح کشور اجرایی شود .در این برنامه اکنون در استان فارس پایلوت نیست و نباید به دیده پایلوت به آن نگریسته شود، قانون برنامه پنجم توسعه است که اجرایی شده است. ما نیز از فواید آن سود برده‌ایم. در استان فارس با اجرای این برنامه طوری رفتار شده است که مردم حق پزشکی خود را مطالبه می‌کنند.
همچنین دکتر چگینی، رییس شبکه شهرستان فیروزآباد نیز مزیت‌های پزشک خانواده را در مقایسه با معایب آن بسیار بیشتر می‌خواند و می‌گوید: اگر فرض کنیم که تنها مزیت این برنامه رویکرد سلامت نگرانه آن باشد، ادامه این برنامه از سوی مسئولان و کشوری شدن آن بسیار واجب است. لازم است بیمه‌ها از این برنامه حمایت جدی داشته باشند.
زهرا روزبروزی – ایسنا
