چه بلایی بر سر پزشکان عمومی آمده است؟

دکتر فرید نوری

چه بلایی بر سر اعتبار علمی و حرفه‌ای پزشک عمومی آمد که امروزه از جایگاه بسیار پایینی در بین جامعه علمی و نیز افکار عمومی و آحاد مردم برخوردار شده است؟
قبل از انقلاب در برنامه سپاه دانش و برنامه‌های مشابه پزشکان به روستاها و مناطق کم‌برخوردار و کم‌دسترس فرستاده می‌شدند- مناطقی که هرچند سال یک بار هم به مرکز استان دسترسی نداشتند- و پزشک حاضر در آن مناطق می‌توانست با اقدامات بهداشتی و درمانی اولیه مورتالیتی ریت را بسیار کاهش دهد و از طرفی پزشکانی در ان زمان تربیت شده بودند که کرانیوتومی می‌کردند، ورسیونهای خارجی را انجام می‌دادند زایمان با ابزار انجام می‌دادند و یا اقدامات اولیه ارتوپدی و سایر مواردی که مدارکشان در آرشیوها نیز موجود است و این اقدامات به ایجاد اعتبار و جایگاه مطلوب پزشکان عمومی کمک می‌کرد. بعد از انقلاب با شروع راهسازی‌های جهاد سازندگی، ارتباط بین مناطق مختلف گسترش پیدا کرد، تلفن گسترش پیدا کرد و خدمات پزشکی در شهرها با قیمت ارزان در دسترس قرار گرفت، امکان انتقال بیماران به شهرها جهت ویزیت توسط متخصص یا پزشک عمومی با تجربه‌تر فراهم شد. چندین سال بعد از اینکه بیماران مناطق کم‌برخوردار توانستند از این مزایا استفاده کنند، در دوران سازندگی، در دوره دکتر مرندی رشد بسیار بالایی در ایجاد مراکز بهداشتی درمانی ایجاد شد، خانه‌های بهداشت و تعداد پزشکان افزایش پیدا کرد؛ اما بسترسازی و فرهنگ‌سازی مناسب انجام نشده بود. گایدلاینی در اختیار این مراکز قرار نگرفت و کیفیت آموزش به‌علت افزایش پذیرش دانشجو افت پیدا کرد. در این دوره پزشکان با تجربه صفر در مراکز بهداشتی درمانی به کار گمارده شدند برای مردمی که از چند سال قبل به لطف راهسازی‌های بعد انقلاب دسترسی به پزشکان مجرب عمومی یا متخصص شهر ها، دیگر برایشان غیرممکن نبود. فواصل چندین‌ساعته صعب‌العبور قبل انقلاب حالا به راههای نیم‌ساعته و عبور و مرور سالیانه به روزانه تبدیل شده بود و وسایل نقلیه به‌راحتی در دسترس روستاییان قرار گرفته بود. این بار دیگر پزشک طرحی کم‌تجربه خانه بهداشت تنها گزینه مردم منطقه نبود و امکان مقایسه عملکرد او با طبیب باتجربه شهری یا نیروی متخصص به‌راحتی وجود داشت. افت کیفیت اموزشی از یک طرف و این امکان مقایسه منجر به ایجاد نارضایتی در بین مردم شد؛ بنابراین یک علت کاهش اعتبار پزشکان عمومی در جمعیت عمومی کشور، مساله پزشکان طرحی و پزشکان خانواده بود به‌ویژه در مراکز روستایی که بعد از چند ماه کار و کسب تجربه لازم و ایجاد رضایت‌مندی نسبی در جمعیت هدف، دوره طرح پزشک به اتمام می‌رسید و مجدد پزشک جدید با تجربه صفر وارد کار می‌شد. لذا در مراکز بهداشت همیشه پزشکان کم‌تجربه‌تر حضور داشتند که برخورد با بیمار و جلب رضایت وی به تجربه بالا در کنار دانش نیازمند است. تاکید اینجانب در موضوع تجربه است و ارتباط با بیمار است نه دانش و توان. در جوامع شهری هم مطابق همین داستان، دسترسی به خدمات تخصصی و درمانی به‌سهولت امکانپذیر بود و مراکز خانه بهداشت شهری هم مشکلات مشابه داشتند و پزشکان کم‌تجربه‌تر این مراکز را اداره می‌کردند. نکته مهم و البته ناخوشایند در بیمارستانهای مناطق شهری رخ داد که برای تریاژ بیماران از نیروهای طرحی استفاده کردیم. در واقع خط مقدم ارتباط مردم با مراکز درمانی را به‌دست همکاران طرحی کم‌تجربه سپردیم که سیاستگذاری نادرستی بود و کم‌لطفی همکاران متخصص مزید علت شد که در ادامه توضیح خواهم داد.
در دوره دکتر پزشکیان، طرح پزشک خانواده بدون ایجاد بسترهای لازم و بدون کارشناسی لازم، کلید خورد. به‌دنبال آن دوباره پزشکان کم‌تجربه طرحی که در طی این ۲۰ سال بعد از انقلاب، آموزشهای بالینی ضعیفی دیده بودند، به عنوان خط اول درمان به مراکز مختلف فرستاده شدند. گایدلاین مشخصی برای کار نداشتند و قوانین قصور پزشکی نیز روز به روز سختگیرانه‌تر شد و طب دفاعی شکل گرفت. بیماران با یا بدون اندیکاسیون به بیمارستانها اعزام شدند و متاسفانه همکاران باتجربه‌تر یا متخصصین در حضور بیمار از این ارجاعات گله‌گذاری می‌کردند که هنوز هم این موارد وجود دارد و در کنار موارد فوق، اعتبار پزشک عمومی را در بین عموم مردم کاهش می‌دهد.
اتفاق نامیمون دیگری که در دوران دکتر پزشکیان رخ داد، ورود پزشکان خانواده علاوه بر پزشکان طرحی به این مجموعه و آغاز طرح پزشک خانواده و سیستم ارجاع اجباری بود. پزشکانی که تجربه طبابت را داشتند ولی تامین مالی نبودند و در سیستم پزشک خانواده عدم هماهنگی حجم کاری که از آنها درخواست شده با حقوقشان باعث ایجاد نارضایتی شغلی شد. در حیطه پزشکی نارضایتی شغلی باعث عدم رضایت هر دو بخش گیرنده و دهنده خدمت خواهد شد. افرادی که با انگیزه‌های مادی هم وارد مجموعه شدند، در کنار عدم تحقق قرارداد‌های مالی، مواجهه با بازرسیهای عجیب و غریب و سپردن این بازرسیها به گروههای کارشناسی در رشته‌های غیرمرتبط وکسورات غیرمنتظره برخوردهای نامناسب در سطح شبکه‌ها باعث تشدید این نارضایتی و افت کیفیت کار و انتقال این نارضایتی به مردم شد. اندک دستورالعمل‌های ابلاغی این دوره نیز بیش از انکه کارگشا باشد دست و پاگیر بود؛ و به اصطلاح شوخی‌های آن دوران بیمار سفکسیم‌دیده را قرار بود با آموکسی‌سیلین درمان کنند! در نتیجه این طرح هم گرهی به گره‌های دیگر افزود.
این مسایل در کنار افزایش نرخ مهاجرت از روستاها به شهرها و رشد حاشیه‌نشینی، باعث انتقال این حس نارضایتمندی از پزشکان عمومی، به شهرها شد.
اما در بحث افت کیفیت اموزشی بحث انگیزش فردی هم بسیار مهم است. زمانی ادامه تحصیل در رشته پزشکی صرفا بر مبنای عشق و علاقه و توان داوطلب بود اما مثل تمام اتفاقات ناگوار و نتایج حاصل از ناهنجاری‌های اجتماعی ناشی از حس مقایسه و رقابت و چشم و هم‌چشمی‌ها، پزشکی هم تبدیل به نماد رقابت بین خانواده‌ها شد. خانواده‌هایی که هزینه‌های آن‌چنانی می‌کردند بدون توجه به توانایی فرزندشان تا پزشک شود… در نتیجه خیلی از همکاران جوان ما نه تنها با عشق پزشکی نخواندند، بلکه با جبر و زور وارد این رشته شدند. لذا ورود به دانشگاه برای این افراد مصداق رهایی بود و انگیزش فردی کاهش پیدا کرد. از سوی دیگر قبولی در رشته پزشکی، هزینه‌بر شده بود… معلمهای خصوصی با هزینه‌های بسیار سنگین. کتابهای کمک‌آموزشی کنکور و بسیاری هزینه‌های سنگین دیگر… لذا برای این افراد پزشکی رشته‌ای برای تامین نیاز مالی نبود و عموما از خانواده‌های ردیف متوسط بودند که حداقلهای زندگی و توان تامین این هزینه‌ها را داشتند بنابراین بعد از فارغ‌التحصیلی هم از حمایت خانواده برخوردارند. می‌بینیم که بسیاری از همکاران ما، فارغ‌التحصیل شده‌‌اند ولی حتی دنبال پروانه مطب نرفته‌اند و حاضر نیستند در مراکز مختلف کار کنند و وارد سیستم کاری نمی‌شوند یا خیلیها مهاجرت می‌کنند؛ بنابراین چون نیاز مادیشان از قبل تامین شده بود، انگیزشی ندارند که پزشکی برایشان به‌عنوان کاری باشد که در آن دنبال افزایش دانش و مهارت خود باشند و عده‌ای هم که مشغول کار شدند صرفا برای گریز از بیکاری بوده و متاسفانه در ایجاد ارتباط مناسب و دوطرفه بین پزشک و بیمار موفق نبودند و تلاش چندانی هم نداشتند… متاسفانه این خانواده‌ها سطح نیاز و توقع را یک پله بالا بردند و از مرحله پزشکی عمومی به پزشکی تخصصی تبدیل شد و مواردی که فرد موفق به ورود به دوره تخصص نمی‌شد منجر به سرخوردگی شدید درون خانواده و عدم رضایتمندی والدین از فرد و در ادامه عدم رضایتمندی از خود می‌شد که نتیجه مستقیم آن آسیب در روابط پزشک و بیمار و کاهش کیفیت کاری بود.
تلاش وزارتخانه و صدا و سیما نیز در این بین قابل توجه است. یکی از مسوولان اسبق بهداشتی در پاسخ به اینکه برنامه شما برای مواجهه با مهاجرت بالای پزشکان چیست، گفتند نگران نباشید، ما پزشکی تربیت می‌کنیم که خارج از ایران نتواند طبابت کند. به‌نظر می‌رسد در این مساله موفق بوده‌‌اند و اساسا شاید برنامه‌ای پشت این افت کیفیت آموزشی وجود دارد. از طرف دیگر صدا و سیما با برنامه از پیش تعیین شده، برای کاهش تمایل خانواده‌ها به پزشک شدن فرزندانشان، شروع به ساخت برنامه‌های ضد پزشک و ایجاد چهره منفی از پزشک کردتد تا از دید خود به این ناهنجاری تمایل خانواده‌ها به پزشک شدن فرزندان و جو ایجاد شده در جامعه خاتمه دهند اما مسیر را اساسا اشتباه رفتند و وضعیت فعلی ایجاد شده است.
در بحث آموزش علاوه بر انگیزش فردی، نیروی آموزش دهنده هم حایز اهمیت است. تفاوت نگرش در نسل قدیمی و میانی اساتید هیات علمی وجود دارد. نسل میانی ما وقتی تفاوت صندلی بنز و پیکان رو متوجه شد، وقتی تفاوت پنت هاوس زعفرانیه با اپارتمان ۶۰ متری در جی برایش ملموس شد، وقتی فرق زایرسرای مشهد با هتلهای ۵ ستاره آنتالیا را چشید، دیگر به انگیزه آموزشی فکر نمی‌کرد. اگر در گذشته اساتیدی داشتیم که ۴ صبح سر راند استیجر و اینترن و رزیدنت حضور داشتند و تا ۵ بعدازظهر در بیمارستان ماندگار بدوند و اینک بعد از ۳۰ تا ۴۰ سال اندوخته آنچنانی هم برای خودشان جز سرمایه معنوی شاگردانی که پرورش داده‌اند، ندارند. تفکر عمده در نسل میانی که به نسل جوان هم انتقال داده‌اند، درآمد هست. بسیار اندک می‌بینیم افرادی را که با میل و رغبت اموزش می‌دهند گویی اصلا دیگر علاقه‌ای وجود ندارد و مقصر اصلی این قضیه EDC‌های دانشگاههاست که علیرغم نص صریح قانون مبنی بر توزیع فرمهای ارزشیابی و دخالت این نظرسنجیها در ارتقای علمی، کم‌کاری کرده‌‌اند و وزارتخانه هم در نگارش صحیح کوریکولومها کم‌کاری کرده که همه با هم باعث افت شدید کیفیت آموزش شده و هر روز گوشه‌ای از این کوریکولومها حذف شده و هر رشته‌ای بخشی را که احساس می‌کرد رقیب‌پروری ایجاد می‌کند از کوریکولوم پزشک عمومی حذف کرده است. در نتیجه پزشک عمومی با آموزشهایی وارد بازار کار می‌شود که نیاز کار کردن در خط مقدم درمان را اشباع نمی‌کرد. پزشکان عمومی ما در خیلی مناطق در درمان دیابت، آسم و تشخیص بیماریهای پوست دچار مشکل هستند که درصد کمی به‌علت کم‌دانشی و درصد عمده‌ای به‌علت قوانین بیمه‌هاست که بسیاری از درمانها را از حیطه کار پزشک عمومی حذف کرده‌اند؛ یعنی حتی اگر پزشک عمومی بود که درمان آسم را می‌دانست، عملا چون اسپری‌ها مشمول بیمه نمی‌شدند ناچار بود بیمار را به سطح بالاتر ارجاع دهد که باعث می‌شد بیمار این را به حساب کم‌دانشی و کم‌توانی پزشک بگذارد.
اقدام عجیب بیمه‌ها در محدود کردن هر چه بیشتر حیطه کاری پزشک عمومی اعم از درخواستهای پاراکلینیک یا تجویز حتی ابتدایی‌ترین دارو‌های خط اول بسیاری بیماریها به‌جای همکاری و پافشاری در ترسیم گایدلاین‌ها آخرین میخ‌ها بر تابوت این پیکره زد و بخشنامه اخیر انسولین آخرین زخم بر این پیکره بی‌جان شد.
متاسفانه در بحث درآمدی، عدم تامین مالی پزشکان عمومی در طی دو دهه گذشته باعث شد تا برخی از همکاران بدون گذراندن دوره‌های آموزشی کافی وارد برخی حریمهای تخصصی شوند و در اوایل کار در ابتدای دهه گذشته متاسفانه عوارض و فیلرهای ایجاد شده در نبود نظارتهای کافی به وجهه پزشک عمومی آسیب زد. هرچند بعد از گذشت زمان و بهبود کلاسها و دوره‌های آموزشی، از این عوارض کم شده است اما زخم آن اقدامات هنوز بر پیکره جامعه پزشکی عمومی ما وجود دارد. در کنار این موارد درمانگاههای خصوصی و نیمه‌خصوصی نظامی و شبه نظامی با دامپینگ و تخفیف‌های نامتعارف و اصطلاحا زیر فروشی خدمات سعی در جلب مشتری نمودند که متاسفانه در مواردی هم موفق به جذب مشتری انبوه شدند اما این حجم مراجعه کننده به خودی خود منجر به کاهش شدید زمان معاینه و کاهش دقت در معاینه و نهایتا اشتباهات تشخیصی و درمانی شد که به خودی خود بر این حجم نارضایتی افزود.
مجموعه این مسایل در کنار هم نشان می‌دهد که چه شد که پزشک عمومی جایگاه خود را از دست داد، نقش خانواده‌ها، اساتید، خود پزشکان عمومی و مسلما نقش بیمه‌ها در سالهای اخیر بسیار بر این پیکره صدمه زده و این تراژدی ادامه دارد.

منبع: گروه تلگرامی پزشکان و قانون