جایگاه پزشک عمومی در نظام مراقبت اولیه سلامت

دکتر محمدرضا جباری
عضو هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی ایران و منتخب هفتمین دوره سازمان نظام پزشکی مشهد

نظام مراقبت اولیه عبارت است از سیستمی که سطح اول خدمات سلامت را به‌صورت علمی، حرفه‌ای، مستمر، پویا و منظم و از طریق نیروهای آموزش‌دیده علمی و حرفه‌ای و در اماکن اختصاص یافته به جمعیت عمومی یک کشور ارائه می‌دهد و تلاش دارد تا با ارتقای سلامت آحاد جامعه، ترویج اصول بهداشت، جلب مراجعه بیماران، پیشگیری و درمان بیماری‌ها و مراقبت از ناتوانان به پیشرفت و سلامت جامعه کمک نماید.


خدمات اولیه سلامت توسط پزشکان عمومی فارغ‌التحصیل دانشگاه‌ها در اماکنی چون مراکز بهداشتی و درمانی و یا مطب‌ها ارائه می‌شود. پزشکان عمومی ستون پایه خدمات اولیه سلامت بوده و در ارایه آن نقش محوری دارند. هدف از این خدمات در سطح ملی عبارت است از:
۱) ارائه خدمات مناسب و متناسب در زمان و مکان صحیح برای داشتن جمعیتی سالم‌تر
۲) ارائه خدمات پایه با رعایت بودجه ملی و کاهش هزینه‌های سطوح تخصصی‌تر و بیمارستان‌ها
۳) ارائه نقش فیلترینگ برای ارجاع درست به مراکز تخصصی‌تر از طریق پزشکان عمومی مجرب
۴) ایجاد هماهنگی بین مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت و بخش‌های مختلف آن به جهت پیشگیری از هدررفت سرمایه و منابع
بدیهی است در چنین سیستمی، پزشک عمومی مهم‌ترین و محوری‌ترین نقش را برای ارائه خدمات اولیه مناسب، مستمر، هماهنگ، منطبق بر نیازهای بومی و فرهنگی بازی می‌کند و باید برای چنین نقشی در دوران تحصیل و در حین کار آموزش ببیند. این خدمات وقتی کیفی است که بتواند: ۱) در وضعیت سلامت تغییر کیفی ایجاد نماید. ۲) تجربه بیمار از خدمات را رضایت بخش سازد. ۳) هزینه سرانه درمان را کاهش دهد. ۴) حیات شغلی پزشک عمومی و یا همکارانش را تأمین و ارتقا دهد.

ارزش پزشک عمومی در سیستم خدمات پایه سلامت
با توجه به تاثیر پزشکان عمومی بر کیفیت خدمات سلامت، سازمان نظام پزشکی استرالیا در بیانیه سال ۱۹۹۱ خود نقش پزشک عمومی را این گونه تعریف می‌کند: «پزشکی عمومی یک دیسیپلین مرکزی پزشکی است که به دور آن سایر دیسیپلین‌های پزشکی و سلامت گردآورده می‌شوند تا یک تیم هماهنگ برای منفعت فردی و ملی در جامعه ایجاد شود.» این تعریف ساده اما جامع تا به امروز به قوت خود باقی است و در آن تغییری داده نشده است.
از سوی دیگر سازمان بهداشت جهانی در بیانیه سال ۲۰۰۸ خود در ژنو اعلام کرد، جوامعی که از پزشکی عمومی قدرتمند برخوردارند دارای مشخصات زیر خواهند بود:
۱) آمار مرگ و میر و زمین‌گیری کمتر
۲) دسترسی بهتر به خدمات و مراقبت‌های سلامت برای همه افراد جامعه
۳) کاهش نرخ بازگشت بیمار به بیمارستان‌ها برای پذیرش مجدد
۴) مراجعه کمتر به متخصصین
۵) کاهش میزان مراجعه به اورژانس‌ها
۶) تشخیص بهتر عوارض و تداخلات دارویی و درمانی
با توجه به اینکه پزشکان عمومی اولین محل برخورد مردم با خدمات پزشکی هستند، پزشکان عمومی نقش بسزایی در نتیجه سیستم خدمات سلامت و نهایتاً هزینه‌های آن در سطح ملی دارند و می‌توانند اثر کنترلی بر ۸۰ درصد کل هزینه‌های سلامت یک کشور دانسته باشند که رقم تعیین کننده‌ای در اقتصاد یک جامعه است.
در حال حاضر با افزایش سن جمعیت جهان و رشد شیوع بیماری‌های مزمن که نیازمند مراقبت‌های بهداشتی و درمانی طولانی مدت هستند و این خود هزینه کلانی را به اقتصاد کشور وارد می‌نماید، می‌توان فهمید که عملکرد پزشکان عمومی تا چه حد می‌تواند بر سلامت قشر مسن جمعیت و همچنین هزینه‌های تحمیلی آنان موثر باشد.
اکنون که به نقش چشمگیر پزشکان عمومی در یک جامعه و سیستم بهداشتی و اقتصاد آن پی بردیم باید دید که عناصر کلیدی موثر بر خدمات مستمر، کیفی و پایای طب عمومی چیست؟

۱) دسترسی:
دسترسی بیمار به پزشک باید به‌طور عادلانه و همه‌گیر برای همه آحاد جامعه فارغ از جنسیت، نژاد، دین، سن و مرتبه اجتماعی افراد باشد و معیار سنجش آن عبارت است از: هزینه آن توسط مردم قابل تامین باشد، بتوان به‌راحتی نوبت گرفت، حضورش در هر زمان قابل دسترسی باشد و بیمار برای آن حق انتخاب داشته باشد.

۲) بودجه:
بودجه متعلق به پزشک عمومی در کشورهای پیشرفته برای تأمین حداقل‌های لازم که نگه‌دارنده شاخص‌های سلامت در جامعه باشد تا ۸% بودجه عمومی سلامت است هرچند در همین کشورها ۶/۲ درصد از بودجه کل مربوط به خدمات پزشک عمومی نیز توسط مردم پرداخت می‌شود. در کشور استرالیا نحوه تأمین بودجه برای خدمات پزشکی عمومی تلفیقی از بودجه دولتی و سهم مردم است و به‌صورت fee for service برنامه ریزی و تأمین می‌شود. در حال حاضر به نظر می‌رسد تأمین بودجه چند منبعی یا به عبارتی Blended Model of Funding یک روش پذیرفته شده در جوامع مدرن و پیشرفته و حتی در حال پیشرفت باشد. با توجه به این که پزشکان عمومی امروزه با موارد پیچیده‌تری از وضعیت‌های بیماری به دلیل شیوع بیماری‌های مزمن، کهنسالان و بیماری‌های چندوجهی به نسبت سابق دست و پنجه نرم می‌کنند، انتظار آن می‌رود که هم سیستم و هم خود پزشک عمومی دریافت بیشتری از بودجه داشته باشند و احتمالاً سهم بخش دولتی بودجه برای خدمات پزشک عمومی باید افزوده شود.

۳) ثابت بودن پزشک عمومی:
این مورد به پزشک خانواده نیز تعبیر می‌شود و برای پیشگیری از وقفه در مراقبت و یا جلوگیری از مفقود شدن سوابق و روند بیماری و مراقبت، بهتر است که بیماران به پزشکان عمومی ثابتی مراجعه کنند. به همین جهت پزشک عمومی باید امکانات و تسهیلات ثبت مستمر و طولانی مراجعات بیماران خود را داشته باشد و در سطح ملی باید بتوان این دیتابیس‌ها را به یکدیگر متصل نمود که از وظایف سیستم دولتی است تا تسهیلات را برای بخش‌های دولتی و خصوصی فراهم سازد. از سوی دیگر باید هزینه و امکانات لازم برای حضور پزشکان خانواده را در منازل برای مواردی که ضرورت دارد، فراهم نمود.

۴) آموزش نیروی لازم پزشک عمومی:
دولت باید بتواند به میزان لازم و متناسب با نیاز سیستم بهداشت و درمان کشور، نیروی پزشک عمومی تازه نفس تربیت نماید و مهم‌تر از آن باید بتواند این نیرو را به نحو مورد نیاز در سطح کشور با رعایت عدالت و انصاف توزیع نماید. شاید همکاری بخش دولتی با مراکز خصوصی جهت تامین پزشک عمومی کمک شایانی به پیشرفت سیستم نماید اما باید از عدم استثمار پزشکان عمومی در چنین تعاملاتی مطمئن گشت. تامین حداقل دستمزد و پاداش و تعریف چگونگی اعزام پزشکان به محل‌های خدمت می‌بایست تحت سازوکار قانونی مشخصی بوده و از نزدیک توسط اتحادیه‌های صنفی همانند سازمان نظام پزشکی و انجمن‌ها مورد نظارت دقیق قرار گیرند.

۵) تشویق و گسترش خدمات تیمی:
بهترین حالت تأمین خدمات پزشکی عمومی آن است که پزشک عمومی، محور و فرمانده تیم خدمات سلامت در سطح اول مراقبت باشد. این تیم می‌تواند طیف وسیعی از مشاغل و حِرف حوزه سلامت را شامل شود؛ هر چند فرمانده می‌تواند ترکیب تیم خدمت‌دهنده به هر بیمار و یا هر گروه اجتماعی از مردم را به فراخور نیاز آن‌ها تغییر داده و چیدمان علمی و کاربری مناسب آن را انجام دهد.

۶) تعهد به کیفیت و ایمنی:
هر عضو تیم خدمات سلامت باید شخصاً به دنبال ارائه خدمات از نوع evidence based باشد و باید استانداردها و گایدلاینها حیطه شغلی خود را به‌خوبی بداند و در طول زمان نسبت به تغییرات آن آموزش لازم را ببینید و مهارت‌هایش به‌روز رسانی شود. پزشکان عمومی به‌عنوان محور این خدمات باید نسبت به وظایف، دستورالعمل‌ها، تغییرات علمی و عملی گایدلاینها و استاندارهای روز در خدمات پزشکی به‌روز رسانی شوند. به نظر می‌رسد دولت‌ها موظف به تأمین این آموزش‌ها و نظارت بر استمرار دریافت آن هستند و باید توانایی و مهارت پزشکان را با همکاری سازمان‌های نظام پزشکی و اتحادیه و انجمن‌های صنفی و علمی مربوط ارزیابی نموده و بر اساس نیاز روز ارتقا دهند.

۷) پژوهش:
پزشکی عمومی یک حوزه علمی و حرفه‌ای مخصوص به خود است و نتایج پژوهش‌ها در سایر رشته‌ها و یا تخصص‌ها را نمی‌توان به‌راحتی به آن تعمیم و انتقال مستقیم داد بنا به راین عناوین و فعالیت‌های پژوهش خود را می‌طلبد. بیشترین این پژوهش‌ها باید در راستای شناسایی و ارزیابی دانش و مهارت‌های لازم برای پزشکان عمومی به جهت بهبود سلامت بیماران و جامعه باشد و رویکردی کاربردی و حرفه‌ای داشته باشد. بیش از ۲ درصد بودجه تحقیقات در جوامع پیشرفته اختصاص ویژه به خدمات پزشکی عمومی دارد؛ هرچند نگاه فزاینده نسبت به آن وجود دارد.

آنچه در بالا مورد بحث قرار گرفت در خصوص جایگاه پزشکی عمومی در یک نظام پیشرفته بود و بیانگر وضعیت آنان در کشورهایی که زیرساخت‌های خوبی برای خدمات پزشک عمومی برپا نموده‌اند ولی با نگاهی ساده به وضعیت پزشکی عمومی در کشور می‌توان دریافت که هنوز با شرایط ایده‌آل فاصله داریم. از ظرفیت کمی و کیفی آموزش، تعداد فارغ‌التحصیل، نحوه گسترش و اعزام، تأمین حداقل درآمد و تسهیلات، شأن و جایگاه اجتماعی و نقش سیاست‌گذاری آنان در خدمات پزشکی همه زیر سؤال و دچار نقصان فراوان است. کار به آنجا رسیده که نه سیستم خدمات سلامت تعریف و جایگاه مناسبی برای پزشک عمومی و نحوه به‌کارگیری آنان دارد، و نه اعتمادسازی لازم در جامعه نسبت به خدمات آنان ایجادشده است و تخصص گرایی رواج یافته و البته پزشکان عمومی خودباوری لازم را ندارند که مشارکت پایین در فعالیت‌های صنفی از مصادیق آن است.
و اما راهکار حل این معضلات بازتعریف جایگاه پزشکی عمومی و ورود سازمان نظام پزشکی و انجمن‌های مرتبط در تبیین و مشارکت در تدوین سیاست‌های کلی مربوط به طب عمومی است که تعیین ظرفیت دانشگاه‌ها، نحوه توزیع و اعزام به خدمت، میزان درآمد و حداقل‌های آن و تأمین حمایت‌های حقوقی و صنفی و اجتماعی از مهم‌ترین آن‌هاست.
امیدواریم بتوانیم طب عمومی را به جایگاه محوری آن برگردانده و از این طریق اولین سنگ‌بنای اصلاح خدمات سلامت را برپا کنیم.

منابع:
– انتشارات ۲۰۱۶ سازمان نظام پزشکی استرالیا
– انتشارات ۲۰۰۸ سازمان جهانی بهداشت در ژنو
– بیانیه ۱۹۹۱ WONCA
– مقاله ۲۰۱۴ Bodenheimer در مجله پزشکی خانواده

 

 

 

درباره‌ Iranian Society General Physicians

جوابی بنویسید

ایمیل شما نشر نخواهد شدخانه های ضروری نشانه گذاری شده است. *

*