پزشکان عمومی کجای نظام سلامت هستند؟

گزارش و فایل‌های صوتی نشست وضعیت و دورنمای جایگاه طب عمومی از دیدگاه تشکیلاتی و اقتصادی

پزشکان عمومی کجای نظام سلامت هستند؟
آیا می‌توانند کاپیتان تیم سلامت باشند؟
آیا این کار از لحاظ علمی و اجرایی «شدنی» و از نظر اقتصادی «به‌صرفه» است؟
نظر کارشناسان علمی و صنفی و وزارت بهداشت در این‌باره چیست؟
این پرسش‌هایی بود که در نشست «وضعیت و دورنمای جایگاه طب عمومی از دیدگاه تشکیلاتی و اقتصادی» نخستین نشست از مجموعه «نشست‌های موضوعی نظام سلامت» انجمن‌ پزشکان عمومی ایران مطرح شد. در این نشست که صبح چهارشنبه ۲۰ تیر ۱۳۹۷ در آمفی‌تئاتر کتابخانه دانشگاه علوم پزشکی ایران برگزار شد، ابتدا دکتر عباس کامیابی، رییس انجمن پزشکان عمومی ایران، در سخنانی هدف از این مجموعه نشست‌ها را اعلام کرد و در ادامه سه تن از صاحب‌نظران اقتصادی، آموزشی و مدیریتی نظام سلامت درباره عناوین زیر سخن گفتند:
– دکتر سعید نمکی، معاون علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه: هزینه-اثربخشی، سطح‌بندی و رهبری پزشکان عمومی در تیم سلامت
– دکتر آبتین حیدرزاده، دبیر پیشین شورای آموزش پزشکی عمومی کشور: الزامات علمی و مهارتی برای ایفای نقش پزشکان عمومی
– دکتر علی‌اکبر حقدوست، معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت: اهداف و مواضع وزارت بهداشت درباره جایگاه پزشکان عمومی در تیم سلامت.
مجری این نشست که با برگزاری پنل پرسش و پاسخ توسط سه سخنران و اظهار نظر همکاران شرکت‌کننده به پایان رسید، دکتر مسعود جوزی، مدیر رسانه و ارتباطات انجمن پزشکان عمومی ایران بود.
در ادامه فایل‌های صوتی این نشست را تقدیم می‌کنیم.

پزشکان در کجای نظام سلامت هستند؟
نیمی از پزشکان عمومی به کارهایی جز طبابت می‌پردازند

 دکتر عباس کامیابی
رییس انجمن پزشکان عمومی ایران

فایل‌ صوتی: 

– از لحاظ تشکیلاتی بحث هویت جامعه پزشکان عمومی مد نظر است. باید جایگاه پزشکان عمومی در نظام سلامت و نقش آن‌ها ‏را بررسی کنیم. موضوع دیگر این است که در حوزه تصمیم‌سازی و مدیریتی این نظام پزشکان چه نقشی دارند. از نظر اقتصادی نیز باید ‏وضعیت درآمد این پزشکان را مد نظر قرار بدهیم.‏

– وقتی می‌گوییم پزشکان عمومی عمود خیمه سلامت و صف اول خدمات هستند، آیا متناظر با این موضوع درآمد دارند یا خیر؟ ‏ اگر سطح یک خدمات سلامت اهمیت دارد، چقدر در این سطح هزینه و سرمایه‌گذاری شده است؟ این مباحث نیاز به ‏بررسی بیشتر دارد.‏

– وقتی شبکه‌های بهداشت ایجاد شد، پزشک عمومی رهبر تیم سلامت بود. ‏در آن زمان برای این‌که پزشکان به تعداد کافی نبودند از پزشکان خارجی استفاده شد. شروع نظام شبکه ‏و سطح‌بندی نظام سلامت با مدیریت پزشکان عمومی بود، اما در حال حاضر بسیاری از پزشکان ایرانی در حال مهاجرت به کشورهای دیگر ‏هستند. ده‌ها میلیون تومان برای تربیت پزشک عمومی هزینه می‌شود تا آن‌ها وارد بازار درمان ‌شوند، اما این پزشکان در واقع برای کشورهای ‏دیگر تربیت می‌شوند.‏

– اکنون با محدودیت‌هایی مواجه هستیم. در حال حاضر ‏تخصص‌گرایی وجود دارد و دامنه طب عمومی به‌طور مرتب محدود می‌شود. در سطح تشکیلات ستادی نیز با ‏محدودیت مواجهیم. برای تصدی پست‌های مدیریتی نیاز به هیات علمی بودن است، در حالی که بسیاری از جاها نیازی به این محدودیت‌ها نیست. روز به روز آزمایش‌هایی که پزشکان عمومی برای تشخیص در سطح یک نیاز دارند محدود ‏می‌شود. حتی محدودیت در تجویز آنتی‌بیوتیک وجود دارد.‏ سیاست‌ها با مسایل حوزه اجرا ناسازگار است. به‌تازگی داروهای بدون نسخه از پوشش بیمه خارج ‏شد، یعنی همان داروهایی که پزشکان عمومی بیشتر تجویز می‌کردند.

– در دولت یازدهم و دوازدهم شاهد اهمیت یافتن سلامت عمومی بودیم و این موضوع جای تشکر دارد، ولی جامعه پزشکان عمومی از طرح تحول سلامت نصیبی نداشتند. باید دید چقدر از ‏این هزینه مربوط به خدمات درمانی در سطوح یک، دو و سه است. در ‏برخی موارد اتفاق افتاده که بودجه پزشک خانواده در جاهای دیگری صرف شده است.‏

– پذیرش دانشجو نسبت به ظرفیت دانشگاه‌ها و منابع ‏بسیار بالاتر است.‏ از ظرفیت پزشک عمومی باید در نظام ‏ارجاع و پزشک خانواده استفاده شود. در غیر این صورت پزشکان عمومی که در روستاها کار می‌کنند، دلسرد می‌شوند. باید توجه کرد که چقدر در حوزه پاراکلینیک و هزینه‌های القایی سخت می‌گیریم و چرا تا این حد بر ‏پزشکان عمومی سخت گرفته می‌شود.‏

 

طرح تحول سلامت بدون مقدمات آن اجرا شد
پزشک خانواده بدون نظام ارجاع بی‌معنی است

دکتر سعید نمکی
معاون علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه و بودجه

فایل‌ صوتی: 

– طرح تحول سلامت ۴ مقدمه داشت که اجرا نشد. پزشک خانواده، نظام ارجاع، پرونده‌ الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی مقدمه شروع چنین ‏حرکت بزرگی بود که فراهم نشد و یکی از کاستی‌ها در شروع این برنامه بود.‏ این طرح به‌عنوان یکی از کارهای زیربنایی و ‏اساسی دولت تدبیر و امید و در زمانی که هزینه‌های درمان برای مردم سنگین شده بود، شروع شد ولی متاسفانه این طرح درمان‌محور شد، نه سلامت‌محور و و پیشگیری‌محور. متاسفانه پزشک‌محور شد، نه خدمت‌محور. بخش خصوصی لطمه دید و در طرح تحول سلامت به آن پرداخته نشد.‏

– طرح تحول سلامت با محدودیتی که در بسته‌ها اجرا شد، راه خود را منطقی‌تر طی خواهد کرد. این‌که ‏مراکز بهداشتی و درمانی در حاشیه شهر ایجاد کنیم و اسم آن را پزشک خانواده بگذاریم، معنی ندارد. پزشک خانواده بدون نظام ارجاع بی‌معنی است. اگر پیوند بین سطح یک و دو اتفاق نیافتد، پزشک خانواده به‌درستی اجرا نشده است.

– حدود ۵ هزار ‏میلیارد تومان برای پزشک خانواده پرداخت شد، اما وقتی دیدیم که در جای درستی هزینه نمی‌شود، ترمز آن را کشیدیم. از طرفی این ‏قول نیز داده شد که اگر این فعالیت به‌درستی انجام شود، بودجه مورد نیاز تامین و پرداخت شود.‏ با یک تلاش سه‌ماهه می‌توان همه پزشکان عمومی را ‏در طرح پزشک خانواده استفاده کرد. منابع باید در جایی هزینه شود که بهترین بهره‌وری اتفاق بیافتد. ‏کاری که الان در وزارت بهداشت دنبال می‌شود، کاری منطقی و صحیح است.‏

– باید تشکیلات در نظام سلامت مورد بازنگری قرار بگیرد. آینده آموزش، پژوهش و بهداشت غرق در چاه درمان می‌شود. در ابتدای ادغام آموزش در وزارت بهداری، ما هشدار داده بودیم که این کار خطای استراتژیک است.

– کیفیت ناصحیح زندگی، تغذیه نادرست و چاقی افراد را مستعد بیماری‌هایی همچون دیابت و مشکلات قلبی می‌کند. به‌دلیل این‌که اکنون کودکان چاق زیادی داریم، در آینده CCU و ICUهای ما بسیار شلوغ خواهد شد، در حالی که با ورود پزشکان عمومی و آموزش مردم می‌شد از این مساله پیشگیری کرد. از طرفی، در آینده هزینه‌های سنگین سالمندی به کشور ‏تحمیل خواهد شد. متاسفانه ما سالمندانی افسرده داریم که جوانی نکرده پیر شده‌اند. سالمند افسرده، پرهزینه است. این ‏سالمند آزمایش‌های دوره‌ای انجام نمی‌دهد و… این کوه انبوه مشکلات باید توسط پزشکان عمومی مدیریت شود.‏

– حدود ۱۲ میلیون نفر از جمعیت کشور در حاشیه شهرها مستقر هستند و به‌دلیل خشکسالی و مهاجرت از روستاها این تعداد بیشتر هم می‌شود. چطور می‌توان با متخصصان، مساله حاشیه ‏شهرها را حل کرد؟ این مشکلات باید به دست پزشکان عمومی اداره شود.‏ جامعه به‌شدت افسرده‌ای داریم. سلامت ‏روان به‌هم‌ریخته در بسیاری از مشکلات اجتماعی بروز می‌کند. در این بخش هم نمی‌توان اولین ارتباط با ‏بیمار را برعهده روانپزشک گذاشت، بلکه پزشک عمومی باید در مدیریت سلامت روان نقش‌آفرینی کند.‏

– موافق افزایش تخت‌های بیمارستانی نیستیم. یک تخت بیمارستانی در ارزان‌ترین شرایط حداقل یک میلیارد تومان هزینه ‏دارد. در حالی ‌که اگر بتوان بیمار را در کلینیک توسط پزشک عمومی معاینه کرد و کار بیمار به ‏ICU‏ و ‏CCU‏ نکشد، هنر کرده‌ایم. ‏دلیلی ندارد به‌دنبال توسعه تخت در جاهایی برویم که هنوز کلینیک و درمان سرپایی توسعه نیافته است. از نگاه من پزشکان عمومی ‏محور اصلی توسعه نظام سلامت هستند.

– در سال‌های بعد از انقلاب در دستاوردهای سلامت در ۲۳ کشور مدیترانه رتبه اول را کسب کردیم و در گسترش واکسیناسیون و ‏شاخص‌های دیگر توانستیم در دنیا بدرخشیم. اگر بخواهیم دو نیروی انسانی شاخص را در این دستاوردها نام ببریم، ‏بهورزها و پزشکان عمومی هستند که سهل‌الوصول‌ترین و کم‌هزینه‌ترین با اثربخشی بالا بودند.‏ کودکان کشور در مقابل ۶ بیماری مهلک واکسینه شدند.

– در حال حاضر از بیماری‌های واگیر به سمت بیماری‌های ‏غیرواگیر می‌رویم و چالش‌های ‏بسیار هزینه‌برداری در نظام سلامت داریم. ‏اگر همه منابع را هم به‌سمت درمان ببریم جواب نمی‌گیریم زیرا وزارت بهداشت کمترین تاثیر را در برابر کنترل مشکلاتی مانند حوادث و تصادف و سبک زندگی دارد. اگر بخش‌های ‏دیگر مداخله نکنند، نمی‌توان توفیقی داشت. در ارزان‌ترین کشورهای دنیا خرج یک بیمار در ‏CCU‏ معادل هزینه واکسیناسیون یک ‏شهرک است.

آموزش‌های جدید برای کاپیتان‌های تیم سلامت:
یک سال کارورزی پزشکی خانواده و شش ماه آموزش مجازی مدیریت و گایدلاین‌ها برای دانشجویان پزشکی
طرح‌های پودمانی کوتاه‌مدت برای ۱۲ تا ۱۵ هزار پزشک عمومی

دکتر آبتین حیدرزاده
دبیر پیشین شورای آموزش پزشکی عمومی کشور در نشست جایگاه طب عمومی

فایل‌ صوتی: 

– سند توانمندسازی پزشکان عمومی سال‌ها پیش تهیه و ابلاغ شده است. در این سند ۷ مهارت برای فارغ‌التحصیلان پزشکی عمومی پیش‌بینی شده است: اقدامات بالینی؛ برقراری ارتباط با بیمار؛ مراقبت بیمار (تشخیص، درمان و بازتوانی)؛ ارتقای سلامت و پیشگیری؛ پیشرفت فردی و فراگیری مستمر؛ تعهد حرفه‌ای، اخلاق و حقوق پزشکی؛ استدلال، تصمیم‌گیری و حل مساله (برای رسیدن به تشخیص و درمان با کمترین هزینه).

– در برنامه‌ای که مبتنی بر این سند نوشته‌اند جایگاه شغلی دانش‌آموختگان طب عمومی در مراکز بهداشتی-درمانی [دولتی]، مراکز خصوصی (مطب‌ها)، بیمارستان‌ها، موسسات دولتی و غیردولتی مرتبط با نظام سلامت و مراکز آموزشی و تحقیقاتی دانسته و گفته شده پزشکان عمومی اولین نقطه تماس مردم با نظام سلامت هستند و نقش هدایتگری و نیز هماهنگ‌کنندگی سایر ارایه‌کنندگان خدمات سلامت را دارند.

– در وظایف حرفه‌ای هم در کوریکولوم مسوولیت مطب و سایر مراکز مجاز خدمات سلامت، ارایه خدمات سلامت منطبق با ضوابط وزارت بهداشت، ارایه خدمات مشاوره‌ای و آموزش سلامت، مشارکت در کلیه فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی، ارایه خدمات کارشناسی و نیز مشارکت در فرآیندهای مدیریتی نظام سلامت به‌طور واضح آمده است.

– پس بر اساس کوریکولوم و سند توانمندسازی، پزشکان عمومی روی کاغذ می‌توانند کاپیتان تیم سلامت باشند ولی در عمل پزشکان عمومی به حد کافی در عرصه آموزش نمی‌بینند، با نظام سلامت و همین اندک گایدلاین‌های موجود و سیستم‌های تصمیم‌گیری و مدیریتی این نظام آشنا نمی‌شوند، یعنی این آموزش‌ها در دانشگاه‌ها ارایه نمی‌شود. اگر قرار باشد دانش‌آموختگان پزشکی عمومی به‌عنوان پزشک خانواده خدمت کنند، باید حداقل شش ماه در دوران دانشجویی به‌عنوان کارورز کار کرده باشند، ولی دریغ از یک روز.

– بنابراین در عمل خروجی دانشگاه‌های ما پزشک عمومی کاپیتان تیم سلامت نیست؛ پزشکی است که در بیمارستان‌ها آموزش دیده و با بیماری‌ها آشناست ولی با مدیریت بیماران خیر. در نتیجه در چند سال اولیه طبابت به‌صورت خودآموز کار در عرصه را تمرین می‌‌کنند. تازه این‌ها آن درصدی هستند که طرح می‌روند، در حالی که بقیه که مستقیم به تخصص می‌روند یا جذب کارهای دیگر می‌شوند هیچ‌وقت آن کارآموزی را انجام نمی‌دهند.

– اما چه کارهایی اخیراً انجام شده است؟ در کوریکولوم جدید در تمام روتیشن‌های ماژور بالینی، آموزش عرصه در کلینیک پزشک خانواده و مرکز جامع خدمات سلامت دیده شده است و بر این اساس یک دوره یک‌ساله کارورزی را طراحی کرده‌ایم. همچنین یک دوره شش‌ماهه مجازی الکترونیک هم طراحی کرده‌ایم که آموزش‌های مدیریتی و گایدلاین ارایه شود.

– الان مشکل ما کمبود عرصه‌های آموزشی بهداشتی است که به تمام دانشگاه‌های کشور ابلاغ شده دو تا از مراکز جامع خدمات سلامت را به مراکز جامع خدمات سلامت آموزشی تبدیل کند. البته باید این‌ها را متخصصان پزشکان اجتماعی آموزش می‌دادند که متاسفانه اخیراً پذیرش دستیاران تخصصی در این رشته متوقف شده است. ولی امید ما این است که با فعالیت‌های اخیر، خروجی رشته پزشکی عمومی با نیازهای نظام سلامت منطبق شود. قطعاً این خروجی متخصص پزشکی خانواده نیست ولی ما برای گسترش خدمات سلامت در کشور نیازی به متخصصان پزشک خانواده نداریم و با طرح‌های پودمانی کوتاه‌مدت امکان تربیت ۱۲ تا ۱۵ هزار پزشک عمومی در زمانی کوتاه‌ فراهم است.

پرونده بعضی بسته‌های طرح تحول بسته شده ولی روح کلی آن حفظ می‌شود
به‌زودی ویزیت در کلینیک‌های ویژه با نظام ارجاع خواهد بود

دکتر علی‌اکبر حقدوست
معاون برنامه‌ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت، در نشست جایگاه طب عمومی

فایل‌ صوتی:  

– متاسفانه همه نظام‌های سلامت دنیا به‌درجاتی دچار بیماری هستند و نظام سلامت ما هم کمی شدیدتر و به‌سادگی درمان نخواهد شد. در بخش‌های مختلف وزارت بهداشت تناقضات زیادی وجود دارد که یکی از آن‌ها درباره مدیریت طب عمومی است. آن‌چه در اسناد بالادستی و کوریکولوم آمده با آیین‌نامه‌ها و چیزی که در عمل اتفاق می‌افتد متفاوت است.

– چه بپذیریم پزشکی مجازی جای طبابت فعلی را می‌گیرد یا خیر، ‌سرعت تغییرات بالا رفته است. در حال حاضر آموزش بعضی مباحث IT به دانشجویان پزشکی ضروری‌تر از بعضی مباحث بیوشیمی و آناتومی است. ما با انقلاب بسیار سریع و جدیدی در حرفه پزشکی مواجه هستیم ‌که آمادگی تطابق با آن را نداریم. همین حالا هم جراحی‌های روباتیک در کشور ما عملی شده و دیگر ‏تخیلی نیست.‏ بنابراین آموزش پزشکی خانواده و سردسته این تیم یعنی پزشک خانواده باید متناسب با شرایط جدید باشد.

– بعضی مشکلات مختص وزارت بهداشت نیست. ما کار تیمی و برنامه‌ریزی بلندمدت را یاد نگرفته‌ایم. پایبندی به مستندات خودمان هم نداریم. در این شرایط بارها از انجمن پزشکان عمومی خواسته‌ایم برای تولید سندی با وزرات بهداشت همکاری کند تا راه توسعه و تعالی پزشکی عمومی از جمله میزان نیاز ما به پزشکان عمومی، توزیع آن‌ها در سطح کشور، وظایف، مکانیسم نظام پرداخت و ارتباط‌شان با کل شبکه ارایه خدمت و… روشن شود.

– اگر نقشه جامع طب عمومی برای کشور طراحی شود، از طرف وزارت بهداشت قول می‌دهم حتی در سطوح فراوزارتی مانند مجلس و سازمان برنامه و بودجه و… برای تصویب آن رایزنی کنیم؛ ولی نگاه ما به مسایل نباید فقط صنفی باشد، بلکه باید با نگاه کل‌نگر اولویت ما سلامت جامعه باشد که در این صورت دفاع از منافع صنفی هم قابل پذیرش خواهد بود. امیدوارم خروجی این نشست تشکیل کارگروهی برای طراحی این نقشه باشد.

– اگر طرح تحول سلامت را در حد چند بسته بدانیم، به نکاتی در اجرا رسیده‌ایم که پرونده بعضی از این‌ها باید بسته شود. مثلاً حتی اگر منابع مالی هم باشد، مقیمی و ماندگاری را دیگر ضروری نمی‌دانیم. در حال حاضر بعضی بسته‌های طرح تحول به‌دلیل شرایط جدید و این‌که بعضی مختصات آن در آغاز دیده نشده بود، تعدیل می‌شود اما تلاش ما آن است که روح طرح را حفظ کنیم. یکی از پیام‌های اصلی طرح تحول ارایه خدمات به اقشار آسیب‌پذیر بود که هر اقدامی را که در جهت این هدف باشد، جزو طرح تحول می‌دانیم و دیگر دنبال حفظ بسته‌ها نیستیم.

– یکی از مهم‌ترین گلوگاه‌های اصلاح در نظام سلامت، پزشکی خانواده، نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت است که نقش پیش‌نیازی پرونده الکترونیک از بقیه مهم‌تر است و می‌توانم بگویم رشد آن در ۵ ماه گذشته بیش از ۵ سال پیش بوده و از نظر امنیت و محرمانگی هم پیشرفت داشته است. از ۲۷ اسفند تمام استفاده‌کنندگان خدمات سلامت پیامک می‌گیرند که از خدمات ارایه‌شده راضی بوده‌اید یا خیر.

– به‌زودی و تا نیمه‌های امسال مدل ویزیت در کلینیک‌های ویژه عوض خواهد شد. سطوح یک و دو با هم ارتباط خواهند داشت و ویزیت در این کلینیک‌ها از طریق نظام ارجاع خواهد بود؛ یعنی خارج از نظام ارجاع یا ویزیت نخواهند شد یا خارج از بیمه خواهد بود. گفتن این موضوع در حد حرف آسان است ولی هم از نظر مقاومت‌هایی که در ستاد و ارایه‌کنندگان خدمت وجود دارد و هم از لحاظ زیرساخت‌های اجرایی چالش‌های زیادی خواهد داشت که برای تحقق آن باید جنگید.

نمی‌خواهند پزشک عمومی کاپیتان تیم سلامت باشد!

پنل پرسش و پاسخ و نظر فعالان صنفی

فایل‌ صوتی: 

 

(Visited 24 times, 1 visits today)

درباره‌ Iranian Society General Physicians

جوابی بنویسید

ایمیل شما نشر نخواهد شدخانه های ضروری نشانه گذاری شده است. *

*