انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
دکتر شهریار خاقانی-دبیر انجمن پزشکان عمومی ایران
نظارت از جمله کارکردهای سیاستگذاری و مدیریتی است که فاکتوری تعیینکننده در موفقیت و نیل به اهداف تعیین شده برای هر سیاست و برنامهای است. در این بین نظام سلامت و خدمات مرتبط با آن دارای پیچیدگیهای ماهوی بوده که نظارت بر آن را دشوار مینماید. جنس سلامت به گونهای است که با کالاها و خدمات دیگر تفاوت دارد، از جمله این تفاوتها به تفاوت قابل ملاحظه بین اطلاعات مصرفکننده از نیاز خود و اطلاعات ارائه دهندهی خدمت از نیاز بیمار و نیز نوع خدمتی است که باید ارائه شود. این تفاوت اطلاعاتی که عدم تقارن اطلاعاتی نامیده میشود موجب میشود که رابطهی ارائهدهنده و مصرفکننده خدمات، مخدوش شده و در واقع پزشک در نقش کارگزار بیمار ظاهر شود. از طرف دیگر پزشک کارگزاری است که نقشی دوگانه ایفا مینماید بدین معنی که پزشک به دنبال برنامهی درمانی است که منافع بیمار، در قالب بهبود شرایط سلامتی بیماری، افزایش یابد و از سوی دیگر به عنوان یک فرد دارای منافع اقتصادی در راستای حداکثرسازی مطلوبیت شغلی، شخصی و مادی خود برآید. با عنایت به وقایع موجود میتوان گفت که مجموعهای مسائل در حوزه سلامت وجود دارند که بحث نظارت را با چالش مواجه مینمایند. از جمله این مسائل عبارتند از:
-
تقاضای القایی: با توجه به رابطه کارگزاری پزشک و بیمار، در واقع این پزشک است که به نیابت از بیمار تصمیمگیری مینماید که از چه برنامه و رژیم درمانی پیروی نماید. تحت چنین شرایطی ممکن است خدمات و مواردی برای بیمار تجویز شود که واقعاً در سیر درمانی وی اثربخش نباشد، هر چند که ممکن است زیانی نیز متوجه سلامتی بیمار ننماید.
-
پدیده دریافتهای غیرمتعارف: از جمله دیگر مسائل ناشی از عدم تقارن اطلاعاتی، پدیده دریافتهای غیرمتعارف است که شواهد حاکی از رواج قابل ملاحظه آن در شرایط موجود کشور دارد.
-
وجود تفاوتهای قابل ملاحظه بین پزشکان: در جامعه پزشکی به عنوان ارائهدهندگان خدمات از نظر جایگاه شغلی، درآمدی و اجتماعی. قدر مسلم تفاوتهای درآمدی قابلملاحظه، بر انگیزههای کاری و حرفهای پزشکان آثار شگرف خواهد داشت.
-
روی آوردن پزشکان به مشاغل دوم و بعضاً چندگانه: این موضوع ممکن است در حوزهی سلامت و در قالب کار در دو بخش خصوصی و دولتی به صورت توأم باشد و یا کار همزمان در حوزههای غیرپزشکی مانند تجارت و … باشد. نتیجه این مسئله نیز چیزی جز کاهش چشمگیر کیفیت و اثربخشی اقدامات درمانی پزشکان نخواهد بود.
مسایل مذکور سالهای سال است که گریبانگیر نظام سلامت کشور است، و در اکثر مطالعات انجام شده و یا مطابق با نظر خبرگان و صاحبنظران همواره یکی از ریشههای آنها، تعرفههای غیرواقعی و پایین خدمات سلامت بوده است.
حال سوال اینجاست که آیا تنها با استفاده از سازوکار تعرفهای و نیز واقعی ساختن آن میتوان مسائل مذکور را برطرف کرد و به سمتی حرکت نمود که اگر تعرفهها واقعی شدند؛ مسائل مذکور را به صورت ریشهای حل کند؟
قطع به یقین پاسخ خیر است، چرا که در سببشناسی عوامل موثر بر چالشهای مذکور تنها سازوکار اصلاح تعرفه چارهساز نیست و اگر این اقدام مسکّن همراه با سایر اقدامات مقتضی نباشد، تنها تعرفه افزایش یافته ولی پس از مدتی این امر عادی شده و ممکن است تکرار شرایط قبلی را شاهد و چرخهای ناقص را ناظر باشیم.
در بحث میزان موفقیت طرح نظارت بر تعرفهها، پیش از هر چیز باید به هدف از تغییر تعرفهها و نیز روش تغییر مذکور اشاره کرد.
کتاب جدیدی که تحت عنوان کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت در ایران منتشر شده چند نکته اساسی را هدفگیری نکرده که در صورت عدم اقدام عاجل برای رفع این کاستیها، ممکن است بحث نظارت مخدوش شود.
اول، اساس کتاب مذکور، کتاب چاپ ۱۳۸۴ است با دخل و تصرفهایی که توسط انجمنها و نیز شورای عالی بیمه در آن انجام شده است. از طرف دیگر خود کتاب ۱۳۸۴ نسبت به منبع اصلی برگرفته از کتاب ۲۰۰۵ ایالات متحده دارای دخل و تصرفهایی بوده است. اگر قرار بر چاپ کتاب جدیدی بود، شاید بهتر این بود که از جدیدترین کتاب موجود ارزشهای نسبی در ایالات متحده استفاده میشود و اگر قرار بر دخل و تصرفی نیز بود، شاید بهتر این بود که کتاب را با توجه مقتضیات بازار سلامت ایران تعدیل میکردند ولی به گونهای که توازن بین رشتهها و درون رشتهها تغییرات اساسی نمیکرد، چرا که در غیر این صورت تعادل بین رشتهای و حتی درون رشتهای همچنان به هم میخورد و همان داستان همیشگی تکرار و اهداف مورد نظر مخدوش میشود.
دوم، به نظر میرسد پیش فرض کتاب این بوده که رشتههایی که ارزش نسبی بالایی داشتهاند دست نخورده باقی بمانند و در عوض سایر رشتههایی که ارزش نسبی پایینتری دارند، ارتقا یابند. منطق مذکور چندان موجه به نظر نمیرسد چرا که با توجه به وجود فناوریهای نوین و پیشرفت علوم، شمار قابل ملاحظهای از خدمات و روشها در زمان کمتر و با ریسک کمتر هم برای ارائه دهنده خدمت و هم برای کاربر خدمات قابل عرضه میباشد و بنابراین حفظ سطح موجود ارزشهای نسبی خدمات مذکور منطقی به نظر نمیرسد.
سوم به نظر میرسد علیرغم تمام تلاش دستاندرکاران، کتاب جدید صرفاً در جهت ارتقای وضعیت تعدادی از رشتههای جراحی بوده و باز هم رشتههای خدمت محور که مبتنی بر دانش پزشک و مهارتهای فردی وی میباشد، چندان مورد توجه نبودهاند. این امر به ویژه در مورد رشتههایی که ممر اصلی درآمدی آنها ویزیت و مشاوره میباشد مانند پزشکان عمومی و داخلی به وضوح مشخص میباشد.
چهارم، حتی در بین خود رشتهها نیز شرح برخی از کدها به گونهای است که گویی، چند شرح با درجه ریسک و زمان متفاوت را روی هم ریخته و کد جدیدی ساخته شده که دارای ارزش نسبی بین ضرایب پایین و بالای کتاب کالیفرنیا بوده است.
پنجم، در تعیین مقادیر ارزش نسبی آنچه که در ایالات متحده رواج دارد، این است که عرضهکنندگان ضرایب را تعیین کرده و خریداران خدمت یا همان بیمهها روی ارزش پولی ضرایب تأثیر بسزایی دارند. یعنی ارزش پولی هر ضریب با توجه به سطح بودجه سالیانه، روند آن طی چند سال اخیر، و نیز شرایط اقتصادی کشور تعیین میشود.
ششم، تنها از طریق اصلاح ارزشهای نسبی آن هم برای گروههای خاص پزشکی نمیتوان تضمین کرد که تمامی مسائل و چالشها برطرف شده و صرفاً با اجرای برنامههای نظارتی میتوان پزشکان را وادار به رعایت عین کتاب نمود و هر گونه عدول از آن را مورد بررسی قرار داد. در واقع اصلاح سازوکارهای پرداخت به پزشکان و گذر از روشهای سنتی مانند کارانه به روشهای جدیدتر مانند DRG مکمل موثری برای اصلاح چالشهای موجود است. البته اصلاح نظام پرداخت به پزشکان با توجه به نوع خدمت میتواند متفاوت باشد، مثلاً در مورد بیماریهایی که مستلزم دقت و انگیزه بیشتر پزشکان برای تضمین تندرستی بیماران است بهتر است از همان روش کارانه استفاده شود و در مورد خدمات دیگر از روشهای سرانه و یا بودجه ثابت و … استفاده کرد.
هفتم، اجرای نظارت موثر بر رعایت تعرفهها مستلزم وجود زیرساختهای اطلاعاتی دقیقی است که سیر روند درمانی بیمار به همراه خدمات، تجهیزات، مواد مصرفی و داروهای مصرفی بیمار و نیز پروفایل ارائه خدمت به طور کامل در آن مشخص باشد. وجود چنین سیستم اطلاعاتی تضمینی برای موفقیت در نظارت خواهد بود.
هشتم، بخشی از کار نظارت، از حوزه بهداشت و درمان خارج و مستلزم کار بینبخشی بین دستگاههای اجرایی و نظارتی و قضایی است. مثلاً وجود یک سیستم مالیاتی موثر که بتواند درآمدهای گروههای شغلی مختلف از جمله پزشکان را پایش و رصد نموده و با تعیین مالیات مطلوب، موجب کنترل رفتار اقتصادی آنان شود.
نهم، در کنار نهادهای دولتی، صنفی و قضایی باید سطح آگاهی و سواد فرهنگی مردم به میزانی ارتقا یابد که از حقوق خود آگاه بوده و در صورت رصد رفتارهای اقتصادی نامطلوب فوراً اقدامات لازمه را به عمل آورند.
و بالاخره دهم، نحوه روابط اقتصادی بین پزشکان و موسسات و مراکز درمانی نیز دارای اهمیت وافری است. در سیستمی که قراردادهای منعقده موسسات با پزشکان به گونه ای است که سهم واقعی پزشک و حقوق وی احقاق نمیشود، نمیتوان سیستم نظارتی کارآمدی تعبیه و اجرا کرد.
مجموع عوامل مذکور، از جمله چالشهای اساسی پیش روی طرح ملّی نظارت بر تعرفههای سلامت است که اگر اقدام بهنگامی برای رفع آنها نشود، بیشک آثار سوء آن را دیر یا زود خواهیم دید.
البته به منظور کاهش تأثیر چالشهای مذکور اقدامات اصلاحی زیر پیشنهاد میگردد:
-
در تعیین تعرفهها و اصلاح آن به گونهای که همه گروههای پزشکی از آن منتفع شوند، باید تعجیل کرد. این دست اقدامات عاجل میتواند شامل در نظر گرفتن بخش E&M (ارزیابی و اداره بیمار) کتاب ارزشهای نسبی و نیز تعدیل کدهای طب داخلی و روش محور و گنجاندن ضرایب منطقی مربوطه در اصلاحیههای کتاب باشد تا منافع پزشکان نسخه نویس مثل پزشکان عمومی و پزشکان متخصص داخلی در نظر گرفته شود.
-
شورای عالی بیمه علاوه بر مبانی نظری و علمی حاکم بر تعرفهگذاری همواره، باید مقتضیات بازار سلامت کشور را نیز لحاظ کند. نگاهی گذرا به بازار سلامت در کشور نشان میدهد که هنوز علیرغم پیشرفتهای قابل ملاحظه، بیمارستانها و مراکز درمانی کشور با مشکل کمبود در تخصصهای پایه مواجه بوده و در این موارد از نیروهای پزشکی با تخصصهای دیگر استفاده میشود که بهتر است در خرید خدمات سلامت، به رسمیت شناخته شده و حداقل تا زمان نیل به نقطه مطلوب از نظر تعداد و توزیع تخصصهای مذکور در قراردادهای خرید خدمات خود این نکته را لحاظ نماید. تصور کنید در بسیاری از شهرستانها کمبود متخصصین رشتههای مختلف وجود داشته و نیروی جایگزین آنها پزشکان عمومی هستند که علیرغم ارائه خدمات با کیفیت قابل قبول، از دریافت حق مادی مطلوب خود محرومند. ممکن است این امر موجب افزایش هزینههای سازمانهای بیمهگر شود ولی موجب صرفهجویی در هزینههای نظارتی شده و منافع به دست آمده از آن از زیانهایش بیشتر است.
-
واقعیت این است که سازمانهای بیمهگر بهتر است به جای تأکید بیش از حد از به موضوع روی هم ریختن شرح کدها و یکسانسازی آنها (با هدف کنترل آسانتر رفتار اقتصادی پزشکان) بهتر است مباحث خرید راهبردی، راهنماهای بالینی و سازوکارهای پرداخت خود را اصلاح نمایند.
-
بخش خصوصی واقعیتی غیرقابل انکار در بازار سلامت کشور است که در بسیاری از دیگر کشورها برای گروههای جمعیتی با درآمد بالا و نیز دارای پوشش بیمهای مکمل و اضافی و یا برای درآمدزایی برای کشور از سازوکار توریسم درمانی است. لذا اختلال در سیستم قیمتی این بخش نه تنها منفعتی نداشته بلکه ممکن است منجر به پیچیدگیهای نظارتی شود که در نهایت هزینههای نظام سلامت را بیشتر مینماید.
کلام آخر اینکه، به منظور داشتن سیستم نظارتی اثربخش و قابل اتکا، باید در مراحل سیاستگذاری تعرفهها و نیز اجرای آن ملاحظات مربوط به تمام ذینفعان را در نظر گرفت. در واقع بخشی از موفقیت سازوکار نظارتی وابسته به سیاستگذاری درست است. همچنین در کنار سازوکارهای تعرفهای باید اقدامات مکمل از جمله ارتقای سیستمهای اطلاعاتی، استقرار نظام پرداخت کارآمد، پیادهسازی سیستم مالیاتی قوی و نیز اصلاح وضعیت قرارداد بین پزشکان و موسسات را نیز در نظر گرفت.
در حال حاضر ضرورت نظارت بر تعرفهها کاملاً احساس میشود عده قلیلی از پزشکان خود را ملزم به رعایت تعرفههای مصوب نمیبینند و تبعات منفی تبلیغی آن در مراجع بالای تصمیمگیری دامن کلیه جامعه پزشکی را میگیرد و مانع اقتدار در چانهزنی برای احقاق حقوق مردم و سیستمهای درمانی توسط سازمان نظام پزشکی و انجمنهای علمی حتی وزارت بهداشت میشوند. امید است در اجرای این طرح ملی که به همت وزارت بهداشت و وزارت کار، رفاه و تأمین اجتماعی با محوریت سازمان نظام پزشکی صورت میگیرد در کنار انجام اصلاحات عدالت فراموش نشود تا به نتایج دلخواه برسیم.
در پایان از آقای دکتر غیاثوند دکترای تخصصی اقتصاد سلامت به خاطر راهنماییهای تخصصیشان در تهیهای نوشتار تشکر میکنم.
