انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
دکتر رقیه حج فروش*
سرانجام پس از گذشت ۹ سال از انتشار ویرایش دوم پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست، «دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد» اداره‌ی پیشگیری و درمان سوءمصرف مواد وزارت بهداشت، ویرایش سوم آن را در پاییز امسال منتشر کرد.
دلیل این بازبینی، نیاز مبرم به ارتقای استانداردهای درمان وابستگی به مواد افیونی به‌منظور تامین یک درمان همه‌جانبه برای بیماران و خانواده‌‌های‌شان و نیز تغییرات پدید آمده در نیمرخ مواد مصرفی در کشور (مثل همه‌گیری مصرف متامفتامین با نام خیابانی «شیشه» و مراجعه‌ی بیماران مبتلا به مصرف چندگانه‌ی مواد افیونی و مواد محرک) اعلام شده است.
با توجه به اهمیت موضوع و این‌که طبق دستور معاونت درمان وزارت بهداشت، متعاقب ابلاغ پروتکل حاضر کلیه‌ی توصیه‌های بالینی و استانداردهای درمانی ارایه شده در درمان اعتیاد در کشور لازم‌الاجراست و تمامی ضوابط و بخشنامه‌های مغایر آن ملغی شده است، بنابراین برای اطلاع همکاران گرامی از تغییرات ویرایش جدید، با نگاهی اجمالی به این پروتکل، سرفصل مطالب و برخی مباحث تغییر یافته‌ی آن را مرور می‌کنیم. بدیهی است برای اطلاع دقیق از جزییات مسایل به‌روز شده مراجعه به اصل پروتکل ضروری است. پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست را در صفحه‌ی معاونت درمان سایت دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور از جمله دانشگاه علوم پزشکی گیلان برایدانلود گذاشته‌اند.
کلیات
ویرایش جدید در ۲۰ فصل به مباحث گوناگون در زمینه‌ی درمان با متادون (از انتخاب بیمار تا ارزیابی، آزمایش‌ها، غیبت و اخراج از درمان و…) می‌پردازد و دربرگیرنده‌ی نکات تکمیلی در زمینه‌ی درمان در موارد مسمومیت، درمان‌های غیردارویی، درمان زنان باردار و بیماران مبتلا به بیماری‌های طبی و روانپزشکی همراه، ملاحظات درمانی در گروه‌های خاص، پایش قلبی، مدیریت درد، درمان بیماران با مصرف چندگانه و در فصل آخر هم جنبه‌های اجرایی و مدیریتی درمان نگهدارنده است. جمعیت اصلی مورد تمرکز، جمعیت بزرگسال (بالای ۱۸سال) است، هر چند به‌صورت مختصر به ملاحظات درمان وابستگی به مواد افیونی در نوجوانان نیز پرداخته است.
در پیوست پروتکل هم فرم‌های جدید مصرفی در پرونده، تداخلات دارویی و نکاتی درباره‌ی آزمایش‌های ادراری و ملاک‌های تشخیص اختلال مصرف مواد برحسب جدیدترین منابع روانپزشکی ذکر شده است. البته با وجود تغییرات در طبقه‌بندی اختلالات مرتبط با مواد در پنجمین طبقه‌بندی تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5)، به‌دلیل آشنایی بیشتر درمانگران با مفهوم وابستگی و هماهنگی با طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD)، در پروتکل حاضر مبنای تشخیص وابستگی به مواد ICD-10 است.
اشکال دارویی متادون
در صفحات ابتدایی پروتکل درباره‌ی انواع متادون‌های موجود در کشور و ارجحیت توزیع شکل خاصی از آن توضیحاتی داده شده است؛ اشکال خوراکی در دسترس متادون در کشور عبارت است از شربت، قرص و قرص بازشونده در آب. از منظر کنترل نشت دارو، شربت متادون شکل دارویی ارجح در درمان وابستگی به مواد افیونی محسوب میشود اما تاکید بر تجویز شربت در سال‌های اخیر، از یک‌سو با افزایش شدید موارد مسمومیت اتفاقی و مرگ‌ومیر در اعضای خانواده‌ی بیماران، خصوصاً کودکان همراه شده و از سوی دیگر از دید کارشناسان اثری بر کاهش نشت دارو به بازار غیرقانونی نداشته است. بنابراین فرمولاسیون دارویی مورد استفاده در درمان با متادون (قرص، قرص بازشونده در آب یا شربت) باید بر اساس ارزیابی شرایط مراجع و با نظر پزشک معالج تعیین و در خصوص تعیین سهمیه‌ی قرص یا شربت نباید برای مراکز محدودیتی اعمال گردد. میزان داروی تحویلی ماهانه به هر مرکز، باید بر اساس نظارت دقیق بر میزان داروی مصرفی بیماران آن مرکز در ماه گذشته انجام شده باشد و تعیین سقف سهمیه‌ی میانگین بدون در نظر گرفتن داروی مصرفی مراکز مجاز نیست.
معیارهای ورود به درمان
در بخش ملاک‌های انتخاب بیمار برای درمان نگهدارنده با متادون تاکید شده افراد غیروابسته به مواد افیونی یا مصرف‌کنندگان تفننی مواد افیونی حتی اگر همزمان وابسته به سایر مواد غیرافیونی از جمله مواد محرک، حشیش و… باشند، مجاز به استفاده از درمان نگهدارنده نیستند. برای ورود به درمان نگهدارنده با متادون، بیمار باید در فاز فعال وابستگی به‌ویژه وابستگی فیزیولوژیک به مواد افیونی باشد. این موضوع با گرفتن تاریخچه و آزمایش ادرار مثبت برای مصرف اخیر مورفین مشخص میشود.
با وجود این، در موارد خاص در بیمارانی که تشخیص اخیر وابستگی به مواد افیونی دارند اما در حال حاضر فاقد وابستگی فیزیولوژیک به مواد افیونی هستند، می‌توان درمان نگهدارنده با متادون تجویز کرد. این موارد خاص شامل افراد مقیم در جایگاه‌های تادیبی و زنان باردار میشود. در این حالت ممکن است آزمایش ادرار بیمار منفی باشد و از نظر فیزیولوژیک هم به آزمون چالش با نالوکسان واکنشی نشان ندهد اما بیمار به‌دلیل اثرات روانی وابستگی، در معرض عود و شروع مجدد مصرف قرار گیرد. بیمارانی که تا ۳ ماه از فاز فعال وابستگی آن‌ها به مواد افیونی می‌گذرد (یعنی ۳ ماه است که مصرف مواد افیونی نداشته‌اند هر چند قبلاً وابسته به مواد افیونی بوده‌اند) نیز می‌توانند وارد درمان نگهدارنده شوند.
آزمایش‌های پیش از درمان
درباره‌ی درخواست آزمایش‌های اولیه پیش از شروع درمان، گفته شده در صورتی که مراجع نشانه یا سابقه‌ای دال بر ابتلا به بیماری‌های داخلی داشته باشد، انجام آزمایش‌های پاراکلینیکی متناسب مانند آزمایش خون از نظر شمارش گلبولی و هماتوکریت، قند ناشتا، آنزیم‌های کبدی، شاخص کارکرد کبدی و کلیوی از جمله بیلی‌روبین و کراتینین، وضعیت تری‌گلیسریدها و کلسترول ضروری خواهد بود. مثلاً در بیماران مبتلا به هپاتیت C انجام آزمایش‌های کارکرد کبدی در بدو ورود به درمان توصیه میشود.
گرفتن نوار قلب برای بیماران دارای سابقه‌ی ناراحتی قلبی- عروقی، سن بالای ۵۰ سال یا سایر عوامل خطرزای آریتمی قلبی پیش از ورود به درمان یا در عرض ۳۰ روز پس از شروع درمان توصیه میشود.
همچنین در بیمارانی که روی درمان نگهدارنده با متادون هستند، پایش قلبی با استفاده از الکتروکاردیوگرام درصورت عوامل خطرزای بالا یا دریافت دوز روزانه‌ی بالای ۱۲۰ میلی‌گرم توصیه می‌گردد. در همه‌ی بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون در صورت تداوم عوامل خطرزا، توصیه به تکرار سالانه‌ی نوار قلب میشود و علاوه بر این، از هر بیماری که دچار سنکوپ یا تشنج توضیح داده نشده شود، باید نوار قلب به‌عمل آید. در صورت افزایش قابل ملاحظه‌ی فاصله‌ی QT (بالای ۵۰۰ میلی‌ثانیه) احتمال آریتمی Torsades de Pointes یا TdP مطرح شده و بیمار باید برای پایش قلبی طولانی‌مدت‌تر بستری شود. (با توجه به اهمیت قضیه، برای مطالعه‌ی جزییات به فصل ۱۶ پروتکل مراجعه کنید.)
درباره‌ی لزوم انجام تست ادراری پیش از شروع درمان، تاکید شده آزمایش مصرف اخیر مواد به تکمیل شرح‌حال کمک میکند و با توجه به شرح‌حال باید انجام شود، هر چند با توجه به شیوع بالای مصرف همزمان مواد افیونی با متامفتامین، آزمایش از نظر مورفین و متامفتامین به‌صورت معمول برای تمام مراجعان به‌عنوان رویه‌ی استاندارد توصیه میشود.
دوز متادون
نکته‌ی مهم دیگری که در پروتکل اخیر تغییر یافته، دوز متادون در شروع درمان نگهدارنده است. درمان با ۱۵ تا ۳۰ میلی‌گرم متادون و ترجیحاً به‌صورت شربت آغاز میشود. در صورتی که تخمین درمانگر به وابستگی ضعیف‌تر باشد، شروع با ۱۵ میلی‌گرم و چنان‌چه درمانگر باور دارد که وابستگی بیمار به مواد افیونی شدیدتر است حداکثر ۳۰ میلی‌گرم به طور یک‌جا تجویز میشود. بیمار در مطب تحت نظر می‌ماند و بر حسب علایم، افزایش دوز هر دو ساعت تا ۱۰ میلی‌گرم و در مجموع تجویز متادون در روز اول حداکثر تا ۵۰ میلی‌گرم مجاز است.
نکته‌ی مهم دیگر این‌که افزایش دوز روزانه بر حسب علایم بیمار برای پایدار شدن او، بین ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم مجاز است و نیمرخ بالینی و قضاوت درمانگر نکته‌ی مهمی در تعیین پایداری بیمار و تعیین دوز بهینه‌ی وی تلقی میشود. تغییراتی در برنامه‌ی حداقل ویزیت بیماران در دوره‌ی درمان با متادون نیز ایجاد شده است (تصویر ۱)
بر اساس مطالعات تجربی در دنیا و همچنین ایران، دوز بهینه در اکثریت قابل توجه بیماران بین ۸۰ تا ۱۲۰ میلی‌گرم در روز است اما دوزهای خارج از این محدوده، در صورتی که با احراز شرایط پایداری توام باشند، کاملاً قابل قبول هستند. در پروتکل جدید هیچ‌گونه محدودیت زمانی برای مرحله‌ی درمان نگهدارنده و جدا شدن تدریجی و ختم درمان نگهدارنده وجود ندارد (تصویر ۲)
دوز منزل
تغییر مهم دیگر پروتکل، تغییر زمان شروع دوز منزل است. در صورت دستیابی به ثبات رفتاری، پله‌ی اول دوز منزل از ابتدای ماه دوم آغاز میشود و با احراز شرایط ثبات، پله‌ی برنامه‌ی دوز منزل بیمار به‌طور ماهانه ارتقا می‌یابد. برعکس، در صورت به‌هم خوردن ثبات درمانی و رفتاری بیمار، پله‌ی برنامه وی تنزل خواهد کرد. در صورت تجویز شربت به‌عنوان دوز منزل، ارایه در ظروف یک‌بار مصرف و ایمن در برابر کودکان الزامی است. روی ظروف عرضه‌ی دوز منزل باید مشخصات بیمار و دوز مصرفی به‌همراه علامت خطر درج شود.
نکته‌ی مهم دیگری که در این ویرایش تغییر کرده این است که سیاست ارایه‌ی دوز منزل نباید ارتباطی به میزان دوز دریافتی روزانه داشته باشد؛ یعنی بیماری که روزانه ۶۰ میلی‌گرم متادون می‌گیرد، از نظر سیاست دوز منزل تفاوتی با بیماری که ۱۶۰ میلی‌گرم دریافت میکند، ندارد. بالا بودن دوز روزانه، دلیلی برای محدود ساختن دوز منزل بیماران نیست.
مطلب جدید دیگر، سیاست درخواست بازگرداندن دوز منزل است. مسوول فنی می‌تواند در صورت صلاحدید از این کار برای پیشگیری از نشت دارو استفاده کند. در این روش ابتدا اجرای سیاست و پیامدهای کم آوردن دارو به بیمار اطلاع داده میشود؛ سپس به‌صورت تصادفی از بیمارانی که دوز منزل می‌گیرند، خواسته میشود دوز منزل باقیمانده‌ی خود را به مرکز درمانی بازگردانند. در صورتی که بیمار نتواند تمام دوز منزل باقیمانده‌ی خود را بازگرداند، پزشک درمانگر می‌تواند بسته به میزان کم آوردن دارو، پله‌ی بیمار را در دوز منزل کاهش دهد یا دوز منزل او را قطع کند.
در ویرایش جدید پروتکل در مواردی توصیه به مصرف دوز منقسم شده و فواید و مضرات مصرف یک‌جا یا دو وعده‌ای متادون در درمان نگهدارنده با هم مقایسه شده است (تصویر ۳).۳
توزیع مراکز
تعیین محل احداث واحدهای سرپایی درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست باید به‌گونه‌ای باشد که توزیع جغرافیایی مراکز متناسب با توزیع جمعیت منطقه‌ی تحت پوشش دانشگاه‌های علوم پزشکی باشد و حداکثر به‌ازای هر ۱۵ هزار نفر جمعیت عمومی به یک مرکز یا واحد سرپایی درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست مجوز داده شود. سقف جمعیتی شامل واحد آگونیست مستقر در مراکز کاهش آسیب از جمله مراکز گذری، زنان آسیب‌پذیر و مراکز مشاوره‌ی بیماری‌های رفتاری نمی‌شود.
نکات آموزشی
در مورد مسایل آموزشی نیز توصیه میشود درمانگران اعتیاد علاوه بر داشتن مدارک تحصیلی مرتبط، باید دوره‌های آموزشی نظری و عملی مرتبط را هم به‌منظور به‌دست آوردن صلاحیت‌های پایه بگذرانند. شرکت در دوره‌های آموزش مداوم مرتبط و دریافت نظارت بالینی نیز نقش مهمی در ارتقای خدمات درمانی در مراکز درمان اعتیاد دارد.
برای داشتن ترکیب بهینه‌ی کارکنان توصیه میشود پزشک متقاضی فعالیت در مرکز درمان با داروهای آگونیست، دوره‌ی کوتاه‌مدت حرفهای سوءمصرف مواد مخدر با داروهای آگونیست و آنتاگونیست ویژه‌ی پزشکان را پیش از شروع فعالیت گذرانده باشد. با توجه به شیوع بالای اختلال مصرف مواد محرک در بیماران مبتلا به مواد افیونی، پزشک مسوول فنی مرکز، برای ارایه‌ی خدمات و ملاحظات طبی درمانی به بیماران مبتلا به اختلال مصرف مواد محرک، باید سه برنامه‌ی مصوب بازآموزی تحت عنوان اختلال مصرف مواد محرک را گذرانده باشد.
همچنین با توجه به شیوع بالای همه‌گیری مواد محرک در کشور، روانشناسان شاغل برای ارایه‌ی خدمات درمانی به بیماران و آموزش درمان‌های روانشناختی به مصرف‌کنندگان مواد محرک، باید دوره‌ی کوتاه‌مدت حرفهای را بگذرانند. در صورت امکان مطلوب است روانشناس به‌کار گرفته شده در مراکز دارای گرایش بالینی یا مشاوره باشد.
نکات اجرایی
میزان موجودی و مصرفی داروهای آگونیست مرکز درمانی باید به‌صورت دقیق و مستمر ثبت شود و دریافت دارو و توزیع آن را باید در فرم‌های گزارش روزانه درج کرد. دریافت اطلاعات شناسنامه و کارت ملی مراجعان به‌صورت اجباری برای شروع درمان با داروهای آگونیست مجاز نیست و منجر به مخدوش شدن تعهد اخلاقی و قانونی پزشک به حفظ رازداری میشود اما ارایه‌ی شناسنامه یا کارت ملی، برای تجویز دوز منزل ضروری است.
پیوست: دو جدول دیگر از پروتکل جدید
* پزشک و درمانگر اعتیاد – عضو انجمن پزشکان عمومی رشت
سلام خانم دکتر.
ممنون از زحمتی که کشیدید
برای ارائه خلاصه پروتکل.
موفق باشید.
دکتر احمدیان . مشهد