انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
دکتر حمید خاکسار
ندا احمدلو
پایگاه اینترنتی انجمن پزشکان عمومی ایران – چند روزی می‌شود که از صحبت‌های دکتر حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت دولت یازدهم مبنی بر آماده‌سازی زیرساخت پزشک خانواده و نظام ارجاع و اصلاح روند اشتباه گذشته آن می‌گذرد و تاکنون بحث و نقدهای فراوانی هم روی این صحبت‌ها صورت گرفته است. هاشمی معتقد است که حدود ۱۶۰۰ پزشک خانواده در دولت فعلی به شبکه بهداشتی کشور اضافه شده‌اند و اکنون هم حدود پنج هزار پزشک خانواده در کشور مشغول به فعالیت هستند. با این مقدمه و به همین بهانه، سراغ دکتر حمید خاکسار، پزشک عمومی و عضو هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز رفتیم و پای صحبت‌های ایشان نشستیم تا خوب و بد این طرح و تحولات پیرامون آن را از زبان وی به عنوان یک پزشک خانواده شهری با ۳٫۵ سال سابقه فعالیت در این زمینه بشنویم.
به عنوان اولین سوال اینکه دیدگاه کلی شما نسبت به طرح پزشک خانواده و صحبت‌های اخیر آقای وزیر چیست؟
آن‌چه برای همه ما مشخص و روشن است این است که یکی از دغدغه‌های اصلی دولت تدبیر و امید و در رأس آن، وزیر بهداشت و درمان، از آغاز کار تا به امروز، ساماندهی به وضعیت سلامت مردم بوده است؛ و شکی در این نیست که همه دست اندر کاران دولت جمهوری اسلامی و به‌خصوص کادر وزارت بهداشت و درمان، به دنبال راهکارهایی هستند که بتوانند وضعیت درمان و سلامت را در کشور ما به سامان برسانند و در حُسن نیت و تدبیر آنان هم تردیدی نیست. اما متاسفانه کار‌هایی که در این دو سال اخیر در وزارت بهداشت و درمان انجام شده است، تناقض‌های آشکاری وجود دارد که ما را از اهداف مربوط به ساماندهی سلامت کشور، دور می‌کند.
مدتهاست تمامی دلسوزان نظام سلامت با صدای رسا اعلام کردهاند تنها راه نجات نظام نابسامان فعلی سلامت، اجرای برنامه پزشک خانواده صحیح و علمی بر مبنای نظام ارجاع است و این امر مهم و مترقی بیش از سه و نیم سال است در دو استان فارس و مازندران با همت و تلاش پزشکان عمومی و مسئولان سختکوش حوزه درمان و دانشگاههای این مناطق با وجود تمام مشکلات و دشواریهای پیشرو در حال انجام است.
مثلا چه تناقض‌هایی؟
اخیرا جناب وزیر در مصاحبه‌ای در حاشیه امتحان رزیدنتی دوره پزشک خانواده، درباره نظام ارجاع و پزشک خانواده سخنانی گفته‌اند که به‌خصوص برای من به‌عنوان یک پزشک خانواده در شهر شیراز، جای تعجب و شگفتی دارد و نمی‌دانم مقصود و منظور جناب وزیر از پزشک خانواده در نظام ارجاع چیست. دو سال است که ما شاهد اجرا شدن طرح تحول سلامت در کشور هستیم در حالی که اصلا اسمی از پزشک خانواده و نظام ارجاع در آن وجود ندارد! اگرچه این طرح برای مردم خوشایند بوده (چون هزینه خیلی کمی در مراجعات به بیمارستان برای بستری پرداخت می‌کنند) و دغدغه امور سطح سه سلامت که همان بستری در مراکز دانشگاهی یا دولتی بوده را سامان داده است، اما مشکل این جا است که این کار فقط در بخش دولتی انجام شده و اصلاً در طرح تحول سلامت بخش خصوصی درمان مطرح نبوده و دیده نشده است. مردم همچنان در مراجعه به بخش خصوصی با مشکل مواجه هستند. به‌علاوه، در بخش درمان سرپایی هم که برای اولین بار در سطح وسیعی وارد شده‌اند، مردم می‌توانند با تشخیص خودشان و بدون اینکه سیستم ارجاعی وجود داشته باشد، با پرداخت تنها سه تا چهار هزار تومان به بالاترین سطح درمان یعنی ویزیت متخصص یا فوق تخصص دست پیدا کنند.
خب مگر قرار نیست که با آماده‌سازی زیرساخت‌ها، این مشکلات هم برطرف شوند؟
مشکل ما هم دقیقاً همین است. مسئولین وزارت بهداشت و درمان کشور در مصاحبه و اظهارات دیگر خود از این روند به‌عنوان زیرساخت پزشک خانواده یاد می‌کنند، در حالی که این موضوع در نقطه کاملاً مخالف با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع قرار دارد. به عبارت ساده‌تر، حداقل با سیستمی که در استان فارس یا مازندران طراحی شده است، جمعیت استان بین پزشکان تقسیم شده‌اند و هر پزشکی با جمعیتی بین ۱۵۰۰ تا ۳۵۰۰ بیمار بر حسب مواردی از جمله یک شیفت بودن یا دو شیفت بودن، در شیراز یا شهرستانها مواجه است. با این سیستم، تمامی کارهای درمانی، بهداشتی و اموز مربوط به سلامت این بیماران توسط پزشک خانواده که یک پزشک عمومی منتخب خود مردم است، انجام می‌شود. بنابراین یک پزشک خانواده از زمان تولد کودک تا لحظات آخر، در تمام مراحل سیر تکامل زندگی و سلامت فرد حضور دارد. در چند ماه گذشته، امور بهداشتی این افراد مثل پرونده‌های بهداشتی، مراقبت‌های مربوط به دوران نوزادی، کودکی، نوجوانی، جوانی، بارداری، میان‌سالی، کهن‌سالی و… توسط پزشک خانواده و دستیار او در حال انجام است.
یعنی به نظر شما یک پزشک خانواده توانایی رسیدگی به امور این تعداد از جمعیت را ندارد؟
خیر. به همین دلیل هم ما در این مدت به این نتیجه رسیدیم که جمعیت ۳۰۰۰ تا ۳۵۰۰ نفر برای هر پزشک خانواده واقعا زیاد است و پیشنهاد دادیم که جمعیت مربوط به هر پزشک تمام‌وقت بین ۱۵۰۰ تا حداکثر ۲۰۰۰ نفر باشد که بتوان به نحو احسن به تمامی امور مربوط به بیماران و مراجعان، رسیدگی کرد. به نظر ما و براساس اظهار نظر مسئولین طراز اول بهداشت و درمان، نظام پزشک خانواده شهری در استان فارس و مازندران روی ریل درستی حرکت می‌کند و حتی در وزارت‌خانه در حال تدوین نسخه ۳-۰ (صفر-سه) هستند که اشکالات نسخه قبلی یعنی نسخه ۲-۰ (صفر-دو) برطرف شود.
نظرتان درباره طرح «مراقبان سلامت» چیست؟
به نکته خوبی اشاره کردید. اظهارات اخیر جناب وزیر نشان می‌دهد که برنامه دولت این است که تماس اول مردم کشورمان در امر درمان، همراه با یک مراقب سلامت باشد. این مراقب سلامت، اصطلاح جدیدی است که در چند ماه اخیر در ادبیات وزارت بهداشت و درمان دیده می‌شود. حالا اینکه این مراقب سلامت چیست، کیست و چگونه آموزش دیده، مشخص نیست! قرار است هر ۱۲ هزار و ۵۰۰ نفر، تحت نظارت چند مراقب سلامت قرار بگیرند و این مراقب‌ها تشخیص بدهند که فرد باید به پزشک خانواده مراجعه کند یا نه. این مراقبین سلامت باید یکی دو سال، رسیدگی به پرونده الکترونیک سلامت و ویزیت پایه‌ای مردم را انجام دهند. اما سوال ما اینجا است که اصلا مراقب سلامتی که هنوز شناخته نشده است و مشخص نیست که چیست و کیست، چگونه می‌تواند برای مردم تشکیل پرونده بهداشت و سلامت بدهد؟ ضمن اینکه در این مراکز جدید، هر ۵۰ هزار نفر بین ۱ تا ۳ پزشک خانواده دارند! ما در شهری مثل شیراز برای رسیدگی به وضعیت ۳ هزار نفر با مشکل روبه‌رو هستیم، حالا چطور می‌خواهند در وزارت‌خانه ۵۰ هزار نفر را بین ۳ پزشک تقسیم کنند؟ قرار است مراقب سلامت این افراد را ببیند، درمان کند یا آنها را به پزشک خانواده ارجاع داده تا او آنها را میان متخصص‌های همان مرکز مثل داخلی، اطفال، زنان و… ارجاع دهد. براساس این اظهارات، تقریباً هر ۱۷ هزار نفر، یک پزشک خانواده خواهند داشت. حالا سوال من این است که این پزشک خانواده چگونه میخواهد متولی سلامت ۱۷ هزار نفر شود، با آنها ارتباط برقرار کند و کارهای بهداشت و درمان آنان را انجام دهد؟
پس شما این طرح جدید را از مشکلات نظام ارجاع پیش رو می‌دانید؟
ببینید! وزیر محترم ما به این سیستم می‌گویند سیستم ارجاع ولی وقتی با طرح تحول سلامت و کلینیک‌های ارجاع سه چهار هزار تومانی، این امکان برای مردم فراهم می‌شود که بتوانند با تشخیص خودشان به سطح بالایی از درمان دسترسی پیدا کنند، چگونه می‌خواهند این روند را به‌عنوان زیرسازی برای پزشک خانواده مطرح کنند؟ در واقع، اسم این وضعیت اصلا سیستم ارجاع نیست. در کجای دنیا چنین سیستمی اجرا شده است که می‌خواهند اسم آن را نظام ارجاع بگذارند؟ به نظر من در کشوری که بین ۵۰ تا ۷۰ هزار پزشک عمومی دوره‌دیده و کارآزموده برای امر درمان مردم وجود دارد، به چه دلیل میخواهیم امیر خطیر سلامت مردم را به دست شرکت‌های پیمانکاری بسپاریم که قرار است مجتمع‌های سلامت را به صورت کنترات از دانشگاه تحویل گیرند؟! و بعد با این وضعیت چگونه میخواهیم که پزشکان خانواده -به‌قول آقای دکتر- فقط در حد نسخه‌نویس نباشند و کارشان این باشد که در سطح مراقب سلامت، بیماران را به متخصص ارجاع دهند؟! در حالی که همگان اعلام می‌کنند ۸۵ درصد مشکلات درمانی مردم در سطح اول درمان توسط پزشک خانواده به سادگی حل خواهد شد و طبق استانداردهای جهانی این میزان تا ۹۰ درصد هم اعلام شده است، چگونه میخواهیم این مسائل را به مراقب سلامت محول کنیم یا اینکه بگوییم هر ۱۷ هزار و ۵۰۰ نفر به یک پزشک خانواده سپرده شوند؟ در کشوری که هزاران پزشک عمومی تربیت شده‌اند؛ به چه دلیل سلامت مردم را به بازی گرفته و میخواهید به مراقبانی بسپارید که هنوز نه تربیت شده و نا جایگاه آنها مشخص است! چگونه میخواهیم این فرهنگ را در مردم ایجاد کنیم که مثلاً یک خانم باردار مستقیماً به پزشک متخصص زنان مستقر در کلینیک ویژه ۳۰۰۰ تومانی مراجعه نکند بلکه در مرحله اول به مراقب سلامتی که کاردان مامایی، کاردان بهداشت یا بهورز یا … است رجوع کند و اگر او تشخیص داد به پزشکی مراجعه کند که مسئول رسیدگی به ۱۷ هزار و ۵۰۰ نفر است و با قرارداد خاصی در همان مجتمع فعالیت می‌کند؟
با توجه به سابقه کاری‌تان در زمینه پزشک خانواده، به نظرتان مردم و مخاطبان این طرح هم مشکلی با آن دارند؟
از دید بنده در حال حاضر رضایت نسبی در میان مردم به ویژه اقشار آسیب پذیر و متوسط از استقرار نظام پزشک خانواده شهری در شهر شیراز وجود دارد. چرا که رابطه مالی بین پزشک و بیمار تقریباً از بین رفته است. تنها فرانشیزی بسیار ناچیز برای فرهنگسازی و ساماندهی بار مراجعات برقرار شده است. دارو در سطح یک در صورت تجویز توسط پزشک خانواده رایگان میباشد. خدمات بهداشتی و تزریقات در پایگاه پزشک خانواده صد در صد رایگان میباشد. در سطح دوم درمان هم فرانشیز ده درصد وجود دارد. با پرداخت ۳ تا ۴ هزار تومان از خدمات صدها پزشک متخصص و فوق تخصص بهرهمند میگردند. تنها نارضایتی عمده مردم این است که اختیارشان برای مراجعه مستقیم به پزشک متخصص سلب گردیده است و این پزشک خانواده است که باید با حفظ سطح‌بندی خدمات بر مبنای نظام ارجاع به متخصصان ارجاع دهد. در واقع بزرگترین نارضایتی مردم از بین رفتن این حق انتخاب است. حال چگونه میخواهیم سیستم جدید وزارت بهداشت را با مشکلات بسیار فراگیرتر از این در کشور پیاده کنیم؟ به همین دلیل است که من فکر میکنم این طرحها در مواجهه با برنامه‌های پزشک خانواده فارس و مازندران از همین حالا شکست خورده‌اند.
حرف آخر؟
ما نمی‌توانیم یک برنامه مبهم و ناشناخته را که برای همه نگران‌کننده است، به عنوان نظام ارجاع و پزشک خانواده پیاده و برنامه‌هایی مثل حاشیه شهر یا طرح تبریز را به‌عنوان الگو معرفی کنیم. بهتر است بدانید که پرونده‌های بهداشتی مراکز بهداشتی شهری در استان فارس به پایگاههای پزشک خانواده منتقل گردیده‌اند و براساس آمار موجود در ۱۰ سال گذشته تنها ۱۰ درصد جمعیت شهری دارای پرونده‌های بهداشتی ناقص در مراکز بهداشتی دولتی سابق بوده‌اند و انتظار می‌رود با اجرای کامل بسته‌های بهداشتی براساس گروههای سنی، این آمار در دو سال آینده به ۹۰ درصد برسد. سپردن مسئولیت سلامت تمام مردم کشور به مراقبان سلامت، عمل قابل هضمی نیست. امید است تدبیر بیشتری در این زمینه اندیشیده شود.
