انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
ندا احمدلو
چندی پیش در خبرها خواندیم که سازمان غذا و دارو اعلام کرده بر اساس بررسی نسخ پزشکان عمومی در مقایسه با پزشکان متخصص، آمار تجویز آنتی بیوتیک توسط پزشکان عمومی، بیشتر از متخصصان است. این در حالی است که دکتر حامد حاتمی دبیر انجمن پزشکان عمومی استان اردبیل در واکنش به این خبر گفت: «بهتر است قبل از بررسی آمار، اصل مقایسه را بررسی کنیم که به نظر بنده، اشکال ماجرا در همین مقایسه است. به طور حتم، تیپ بیماران یک متخصص قلب، طب قیزیکی، رادیولوژی، روماتولوژی یا پوست و غیره با بیماران یک پزشک عمومی متفاوت است. یعنی می‌توان گفت که هیچ یک از همکاران متخصص به غیر از رشته‌های عفونی و اطفال، به اندازه پزشکان عمومی با بیماران مبتلا به عفونت سر و کار ندارند و در نتیجه به اندازه پزشکان عمومی هم تجویز داروی آنتی بیوتیک نخواهند داشت. بنابراین اگر ما فرض را بر صحت آمار ارائه شده بگذاریم، واضح است که مقایسه میزان تجویز آنتی بیوتیک در بیماران قلب و فشار خون (بیماران یک متخصص قلب) با بیماران مبتلا به عفونت‌های تنفسی و گوارشی (شایع‌ترین مراجعان پزشک عمومی) و نتیجه‌گیری بر اساس آن، صحیح نخواهد بود». در ادامه گفتگو با دکتر حاتمی، بیشتر با دلایل تجویز بالای آنتی‌بیوتیک‌ها توسط پزشکان عمومی، عوارض این کار و ارائه راه حلی برای برون‌رفت از این مشکل آشنا می‌شویم.
یعنی شما می‌گویید که دلیل تجویز زیاد آنتی بیوتیک در پزشکان عمومی تعداد بالای بیماران عفونی است که آنها در طول روز ویزیت می‌کنند؟
بله. البته در مقایسه نسبی بین پزشکان عمومی و متخصص، دلیل اصلی زیادتر بودن آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی این مساله است، اما اگر بخواهیم علت تجویز بالای آنتی‌بیوتیک را در کشور به طور کلی بررسی کنیم، دلایل دیگری هم وجود خواهند داشت.
مثلا چه دلایل دیگری؟
این دلایل بیشتر به فرهنگ مصرف دارو در کشور بر می‌گردند. مردم به راحتی و بدون نسخه به انواع داروهای آنتی‌بیوتیک دسترسی دارند و در حقیقت علت مراجعه آنها به پزشکان در بیشتر موارد (حداقل در مواردی مانند سرماخوردگی) این است که می‌خواهند داروهای مورد نظرشان را از طریق دفترچه بیمه تهیه کنند. عملاً پزشکی که چه در مراکز دولتی و چه در مراکز خصوصی، میزان درآمدش با تعداد بیماران ویزیت شده رابطه مستقیم دارد، گاهی تحت فشار بیمار و یا حداقل برای جلب رضایت او دست به تجویز دارو می‌زند.
به نظر شما علت افزایش تجویز آنتی بیوتیک در فصول سرد سال چیست؟ آیا مراجعه بیماران مبتلا به سرماخوردگی و آنفلوانزا به پزشکان را در این امر دخیل می‌دانید؟
بله. میزان کلی مراجعه بیماران به پزشکان در فصل پاییز و زمستان افزایش می‌یابد و طبعا با افزایش تعداد بیمار، میزان تجویز دارو هم افزایش خواهد داشت. هرچند که بسیاری از موارد سرماخوردگی و عفونت‌های ویروسی نیازی به آنتی‌بیوتیک ندارند اما همان‌طور که عرض کردم، متأسفانه بیمار نمی‌پذیرد که پس از پرداخت حق ویزیت و انتظار در صف مطب، او را تنها با توصیه به مایعات گرم و استراحت روانه منزل کنید. عملاً چنین کاری در اکثر موارد به درگیری می‌انجامد و در نتیجه همواره با یک بیش‌درمانی مواجه هستیم که یکی از مشکلات اصلی سیستم درمان در کشورهای در حال توسعه است.
چرا دارویی مانند دگزامتازون که عوارض و حاشیه‌های زیادی در مورد آن مطرح می‌شود، باید برای سالیان متمادی در صدر لیست داروهای تجویزی از سوی پزشکان عمومی قرار بگیرد؟
در درجه اول باید بدانیم که دگزامتازون یک دارو است! یعنی در تمام کشورهای جهان تولید، توزیع و مصرف می‌شود چرا که در درمان بسیاری از مشکلات از آلرژی و کروپ (خروسک) گرفته تا ادم مغزی می‌تواند مؤثر باشد. بنابراین نباید فکر کنیم که هر پزشکی که دگزامتازون تجویز کرد عمل عیر علمی و غیر اخلاقی انجام داده است. البته بنده میزان تجویز دگزامتازون در کشور را منطقی نمی‌دانم اما چیزی که در حقیقت ما می‌بینیم این است که بسیار بیشتر از آنچه که دگزامتازون نسخه می‌شود، به صورت دستی و بدون نسخه به فروش می‌رسد. باز هم اینجا به دلیل ضعف نظارت بر عرضه داروهای بدون نسخه، ما یک تقابل و کشمکش دایم بین تقاضا و عرضه دستی از یک سو و عرضه تجویزی از سوی دیگر را شاهد هستیم.
دلیل انتخاب آموکسی‌سیلین و سفکسیم به عنوان انتخاب‌های اول پزشکان عمومی در تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها چیست؟
آموکسی‌سیلین و سفکسیم در مقایسه با داروهایی مانند کوتریموکسازول عوارض کمتری دارند. سفکسیم دارویی وسیع الطیف است و آموکسی‌سیلین هم در دسترس و نسبتا پوشش خوبی هم روی باکتری‌های شایع دارد. هر دوی این داروها را می‌توان در مواردی مانند بارداری و شیردهی تجویز کرد و تداخل گسترده‌ای نیز با داروهای دیگر ندارند و احتمالا تمام این موارد از دلایل ارجحیت چنین داروهایی در بیشتر نسخ هستند.
آیا شما قائل به این مساله هستید که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها توسط پزشکان عمومی، بیش از نیاز بیماران است یا معتقدید که این تجویز براساس نیاز بیماران صورت می‌گیرد؟
بیش از نیاز بیماران، اما کمتر از تقاضای آنها است. همواره بیماران زیادی ناراضی از عدم تجویز پنی‌سیلین یا آنتی‌بیوتیک از مطب‌ها باز می‌گردند (و احتمالاً به فاصله کمی به مطب بعدی یا مستقیم به داروخانه مراجعه می‌کنند). در ماجرای شایعه پنی‌سیلین‌های چینی، بسیاری از همکاران با استفاده از جو این شایعه سعی می‌کردند از زیر بار تجویز پنی‌سیلین غیرضروری شانه خالی کنند اما در هرصورت، تجویز و فراتر از آن عرضه غیرتجویزی آنتی‌بیوتیک‌ها در ایران بسیار بالاتر از کشورهای دیگر است.
آیا اقدام خاصی از سوی انجمن‌های مرتبط با فعالیت‌های پزشکان عمومی برای تعدیل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها صورت گرفته است یا نه؟
بله. در چند محور اقداماتی صورت گرفته که یکی از این اقدامات، برگزاری دوره‌های آموزشی در رابطه با تجویز منطقی دارو و آنتی‌بیوتیک برای همکاران و دیگری، در جهت ایجاد کانال‌ها، سایت‌ها و رسانه‌های مجازی برای ارتقای دانش سلامتی مردم برای کاستن فشار تقاضا است. متاسفانه مورد دوم به دلیل عدم همراهی مسوولان رسانه‌های سراسری چندان موفق نبوه‌ایم و جا دارد که بیشتر در این زمینه فرهنگ‌سازی شود.
کمی هم از عوارض زیاده‌روی در مصرف تجویزی یا خودسرانه آنتی‌بیوتیک‌ها برایمان می‌گویید؟
یکی از مشکلات اصلی در مصرف خودسرانه آنتی‌بیوتیک‌ها، مصرف نامنظم و غیر متناسب دارو است. گاهی دارو کمتر از میزان لازم مصرف می‌شود که این مساله به راحتی باعث ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیکی و سخت‌تر شدن درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها خواهد شد و گاهی هم بیش از اندازه مصرف می‌شود که می‌تواند با توجه به نوع دارو و میزان مصرف باعث عوارض گوارشی، کبدی، کلیوی و مشکلات حساسیتی شود.
در تجویز بی‌رویه نیز مشابه همین مشکلات را می‌توانیم داشته باشیم. ضمن اینکه مصرف بی‌رویه داروها که معمولا با یارانه‌های دولتی حمایت می‌شوند، باعث تحمیل فشار مالی به چرخه بهداشت و درمان کشور خواهد شد.
حرف آخر؟
احتمالا داستان تیم قایقرانی ایرانی را شنیده‌اید که ۵مدیر و یک پاروزن داشته و نهایتا دلیل شکست آن، یک پاروزن اعلام می‌شود و به جای او نیز یک مدیر را منصوب می‌کنند. اینجا هم همین داستان به ذهن می‌آید. پزشکان نیز در اصلاح رویه موجود، مکلف و مسوولند اما اگر رابطه مالی مستقیم پزشک و بیمار قطع شود و حتی درآمد پزشک به ویزیت بیمارانش وابسته نباشد، اگر اطلاع‌رسانی کافی در مورد مشکلات شایع فرهنگ سلامت و مراجعه به پزشک (حداقل به اندازه یک دهم فرهنگ سازی رسانه‌ای ترافیکی) باشد، اگر نظارت و سخت‌گیری در مورد عرضه داروهای بدون نسخه وجود داشته باشد و اگر کیفیت داروهای تولید داخل ارتقا یابد، بسیاری از مشکلات چرخه درمان ما حل خواهند شد، اما بدون تغییر این شرایط نمی‌توان تنها با تخطئه یک قشر، مسوولیت را از دیگران ساقط کرد.
مطلب مرتبط: پزشکان عمومی آنتی بیوتیک های بیشتر تجویز می کنند
اما در مورد بحث ِ ” تجویزِ منطقی ی ! دارو ؟
چندین سال پیش هیاهوی ” تجویز منطقی ! دارو ” مدت ها از سوی پاره ای از سازمان ها برزبانها جاری شد وسازمان های مربوطه با ملاک قرار دادن ِ داروهایی که در ورقه ی دفترچه ی سازمان های بیمه گر نوشته می شد ( خوب توجه کنید که از ” نوشته می شد ” استفاده می کنم ، نه ” تجویزمی شد ” ) به همین نتیجه ای که امروز عزیزانی که فریاد شان از داروهایی که در نسخه ها دیده می شود بلند شده است رسیده بودند….
من در اشاره به موضوع تجویز منطقی دارو خطاب به آنان نوشتم : حتی غیر منطقی ترین تجویز ( دارونویسی ) از ” منطقی ” حکایت می کند.! بعد در توضیح این ادعا به ” فرهنگ مردم ” ( که پزشکان هم از مردم هستند ) اشاره کردم وگفتم : …اگر قضاوت روی اقلام دارویی آمده در نسخه ها صورت بگیرد، قضاوت درستی نیست ! زیرا پزشکان اغلب با مراجعینی مواجه هستند که با دردست داشتن دفتر چه ( حتی وقتی برای سرما خوردگی مراجعه می کنند ) از پزشک می خواهند برای مادر بزرگ شان که فلان دارو را می خورد بنویسند ! ودر ضمن بچه ی کوچک شان هم فلان پماد را مصرف می کند بنویسند و در ضمن لحطه ی ورود به مطب ، خواهر زاده ی شان با ارائه ی جعبه ی قرصِ ” دی کلوفناک ” از او خواسته است از دکتر بخواهد آنرا در نسخه ی او بنویسد !…طبیعی است که بررسی ی چنین نسخه هایی از سوی ” علمداران مدعی ی تجویز منطقی ی دارو” چیزی جز بلند شدن فریاد شان در زیر علم ِ ” تجویز منطقی دارو” نخواهد بود و به همین جهت من ابدا از این هیاهو ها تعجب نمی کنم وانتظارثمربخش بودن آنها را هم ندارم !
دوستان و همکاران عزیز ! جامعه ی ما در همه ی زمینه ها دارای مشکلات ساختاری و فرهنگی است وراه حل آن به راه انداختن این کارناوال ها نیست. حتی دراین نوشته ی همکار عزیز ما آقای دکتر حامد حاتمی آمده است :
” …. در حقیقت علت مراجعه آنها به پزشکان در بیشتر موارد (حداقل در مواردی مانند سرماخوردگی) این است که می‌خواهند داروهای مورد نظرشان را از طریق دفترچه بیمه تهیه کنند. عملاً پزشکی که چه در مراکز دولتی و چه در مراکز خصوصی، میزان درآمدش با تعداد بیماران ویزیت شده رابطه مستقیم دارد، گاهی تحت فشار بیمار و یا حداقل برای جلب رضایت او دست به تجویز دارو می‌زند. ” .
جالب اینکه ایشان می گویند : ” علت مرجعه ی ” آنها ” …نمی گوید ” بیماران ” . ! تو خود حدیث مفصل بخوان ازاین مجمل.
– لاهیجان -چهارم بهمن ماه ۹۴-دکتر بهمن مشفقی- پزشک عمومی