انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
در اذهان عمومی وقتی صحبت از رانت و رانتخواری میشود، توجهها معطوف به مسایل اقتصادی، تجاری و مالی میگردد. در واقع در سالهای ابتدایی جنگ تحمیلی بسیاری از کالاهای پرمصرف عمومی توسط دولت به شیوه کوپنی و شرایط ویژه، با نرخهای ارزان توزیع میشد. درحالیکه همان کالاها در بازار آزاد به چندین برابر قیمت دولتی فروخته میشد. درست در همین سالها بود که نقش بارز رانت و رانتخواری بعنوان یک ناهنجاری اجتماعی در جامعه آشکار شد. فساد ناشی از دونرخی بودن کالاها موجب اختلال گسترده در ساختار اقتصادی کشور شد. افراد و نهادهای رانتخوار یک شبه ره صد ساله پیمودند و در شوونات اقتصادی، سیاسی، اجتماعی و فرهنگی جامعه تاثیرگذار گشتند.
بساط کالاهای کوپنی و دو نرخی برچیده شد ولی رانت و رانتخواری چون دملی چرکین به حیات خود ادامه داد. و اوج آن (البته تاکنون) در دوره ۸ ساله دولت قبل بود که این پدیده منجر به اختلاسهای چند هزار میلیارد تومانی، ورشکستگی گسترده شرکتهای تولیدی، رشد بیرویه و سرسامآور واردات کالاهای مصرفی، بنجل و بیکیفیت و در نهایت افلاس مملکت گردید.
نا«امید» از برخی «تدبیر»ها
اکنون در وزارت بهداشت دولتی که به «تدبیر» آن «امید»ها بسته شده بود، طرح تحولی در نظام سلامت اجرا میشود که حرف و حدیث فراوانی را بهدنبال داشته است. اعتبارات هنگفت اختصاص یافته به این طرح در تمام طول تاریخ دولتهای گذشته بیسابقه بوده ولی ارزیابی کارشناسان از هزینه- اثربخشی آن اندک و ناامیدکننده است. ریخت و پاشهای وسیع و ضعف تاریخی دستگاههای دولتی در مدیریت و بهینهسازی منابع، همچنین قانونگریزی گسترده در طرح تحول منجر به تقویت دیدگاهی شده که معتقد است: اگر تمام منابع و اعتبارات دولتی را هم در این طرح هزینه کنیم، تاثیر چندانی در افزایش فایده و اثربخشی آن نخواهد داشت. بهعبارت دیگر، حیف میل منابع و دور ریختن اعتبارت نتیجه محتوم این طرح است.
هر چند در این مقال مجال بررسی همه ابعاد و اجزای طرح تحول سلامت وجود ندارد تنها به بررسی کلینیکهای ویژه تخصصی میپردازیم.
کلینیکهای ویژه تخصصی، کلینیکهایی هستند که خدمات سرپایی تخصصی و فوق تخصصی را خارج از نطام ارجاع، بیواسطه و با فرانشیز ۳۰۰۰ الی ۳۶۰۰ تومان در اختیار عموم مردم قرار میدهند. بررسی جوانب قانونی و عملکردی کلینیکهای فوق نکات مهمی را آشکار میسازد.
۱– الزامات قانونی- براساس سیاستهای ابلاغی مقام معظم رهبری:
بند ۱-۲- «اولویت پیشگیری بر درمان»
بند ۱-۷- «تولیت نظام سلامت شامل سیاستگذاریهای اجرایی، برنامه ریزیهای راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.»
بند ۸- «افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبتهای جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت… منطبق برنظام سطح بندی و ارجاع»
با نگاهی به قوانین فوق و سایر قوانین بالادستی مانند قانون برنامه ۵ ساله توسعه پنجم که همین مضامین را در برمی گیرد، مشخص میشود کلینیکهای ویژه تخصصی که هزینههای هنگفتی برای تاسیس، تجهیز، گسترش و نگهداری آنها صرف میشود، تا چه حد منطبق بر روح قوانین فوق است.
این کلینیکها صرفا خدمات درمانی سرپایی ارایه میدهند و اهمیتی برای پیشگیری قایل نیستند. وزارت بهداشت با گسترش این کلینیکها مواد اصلاحی اصل ۴۴ قانون اساسی مبنی برکوچک شدن نهادهای دولتی را نادیده گرفته وبا تصدیگری بیشتر خدمات اجرایی وظایف تولیتی نظام سلامت شامل سیاستگذاری، برنامه ریزی، ارزشیابی و نظارت را کمرنگ نموده است.
۲– پدیده القایی در کلینیکهای ویژه: دسترسی آسان و بیواسطه بیماران به خدمات تخصصی با نادیده گرفتن «نظام سطحبندی و ارجاع» از سویی باعث افزایش تقاضاهای القایی در دو سوی طیف درمان یعنی پزشکان و بیماران شده و در نتیجه مراجعه سرسام آور مردم بهخاطر ارزان و تقریبا رایگان بودن خدمات سرپایی در این مراکز را در پی داشته و ازسوی دیگر باعث کاهش کیفیت ارایه خدمات تخصصی و افزایش نجومی بودجه بخش دولتی گردیده است. کار به جایی رسیده که در اغلب این کلینیکها نه تنها استاندارهای زمان ویزیت بیماران رعایت نمیشود بلکه اساتید محترم هیات علمی با پرداخت هزینههای اندکی دستیاران رشتههای تخصصی را بهکار گرفته (بیگاری) تا با انجام ویزیت و پروسیجرهای تشخیصی مانند اکوکاردیوگرافی و… از بار مراجعه بیرویه بر دوش خود بکاهند.
۳– رقابت ناعادلانه با بخش خصوصی: فرانشیز ناچیز و تقریبا رایگان و شرایط بد اقتصادی اکثریت جامعه باعث هجوم بیرویه بیماران به کلینیکهای تخصصی دولتی گردیده و بخش خصوصی درمان که تا بیش از این بیش از ۵۰ درصد خدمات سرپایی را ارایه میداد در این رقابت ناعادلانه به ورشکستگی کشیده میشود.
براساس سیاستهای ابلاغی مقام رهبری:
بند ۶-۹- «تدوین تعرفه خدمات و مراقبتهای سلامت مبتنی بر شواهد و بر اساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی.»
تقریبا اغلب کارشناسان نظام سلامت عامل بسیاری از آشفتگیها و ناهنجاریهای بهداشت و درمان کشور را ناشی از دو نرخی بودن تعرفهها در بخش خصوصی و دولتی میدانند، لذا همواره بر یکسان سازی تعرفههای بخش دولتی و غیردولتی بهعنوان یکی از اقدامات راهبردی برای اصلاح نظام سلامت تاکید شده است. اما متاسفانه وزارت بهداشت در کلینیکهای ویژه و درمانگاههای بیمارستانهای دولتی فرانشیز ویزیت متخصص را ۳۰۰۰ تومان و فوق تخصص را ۳۶۰۰ تومان تعیین کرده، در حالی که طبق تعرفههای سال ۹۴ فرانشیز ویزیت در بخش خصوصی برای متخصص ۲۲۰۰۰ تومان و فوق تخصص ۳۱۰۰۰ تومان است. ناگفته مشخص است این اختلاف ۷–۸ برابری فرانشیز چه تاثیر ویرانکنندهای بر بخش خصوصی درمان خواهد داشت.
البته وزارت بهداشت برای جذب و ماندگاری پزشکان متخصص در این کلینیکها دست به اقدامات فراقانونی دیگری هم زده است. در حالی که تعرفه ویزیت متخصص در بخش دولتی برای سال ۹۴ مبلغ ۱۱۵۰۰ تومان و فوق تخصص ۱۳۸۰۰ تومان است، ویزیت در این کلینیکها طبق فرمول زیر میباشد:
متخصص: فرانشیز بیمار۳۰۰۰ + سهم بیمه ۱۰۰۰۰ + سهم دولت از محل طرح تحول ۹۴۰۰ = ۲۲۴۰۰ تومان
فوق تخصص: فرانشیز بیمار ۳۶۰۰ + بیمه ۱۲۰۰۰ + سهم دولت از محل طرح تحول ۱۵۹۰۰ = ۳۱۵۰۰ تومان
اکنون این سوال اساسی مطرح است: وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی طبق کدام مجوز قانونی بخش عظیمی از اعتبارات نظام سلامت را که میبایستی در سطح اول خدمات در جهت ارتقای بهداشت، پیشگیری و ارایه بسته جامع خدمات پایه همگانی برای آحاد جامعه هزینه شود، بصورت رانت در اختیار کلینیکهای ویژه تخصصی قرار میدهد؟
دکتر حمید طهماسبیپور
رئیس انجمن پزشکان عمومی رشت
عضو هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی ایران
جانا سخن از زبان ما می گویی
من یکی اگر صلاحیت آقای روحانی در سال ۹۴ احراز بشه عمرا بهشون رای بدم بخاطر این وزیر و وزارتخانه ناکارآمد
ناله های آشنایی که فریاد شده است ؟
دراین مملکت ِ همیشه مواجه بودن و همیشه مطرح بودن مسائل و مشکلات در همه ی زمینه ها، از جمله مسئله ی بهداشت و درمان و آموزش پزشکی امری شگفت انگیز نیست درنتیجه سخن از مسائل و مشکلات همچنان مطرح و حل نشده ونو ظهورگفتن ها امری طبیعی است ! ازاین بابت مملکت ما نمونه است ومتاسفانه اراده ای که به این وضعیت یعنی حل مسائل ومشکلات ویایان دادن آن یک بار برای همیشه دیده نمی شود و همه چون حقیر به این فرایند عادت کرده ایم یعنی ما را به عادت کردن وادار ساخته اند.! آرزو به دلمان مانده است که روزی ببینیم که مسئله و مشکلی حل شده باشد و هم جامعه ی پزشکی و هم مردمی که با آن سروکار دارند، بدون هیچ دغدغه ی خاطری به وظایف شان عمل نمایند وهردوطرف از یک رضایت لااقل نسبی برخوردار شوند.!
انگیزه ی نوشتن این ” تاسف نامه ” مشاهده ی دو نوشته ازهمکاران عزیز در سایت انجمن پزشکان عمومی ایران است است ، یکی با عنوان : راه حل منازعات درون صنفی !
که در آن آمده است :..” .تداوم مناسبات بودن ظابطه حاکم برعرصه ی خدمات سلامت در کشور شرایط گیرای گسترش این گونه اختلافات بطور روز افزون فراهم تر می شود .”
بعقیده ی اینجانب ازاین به بعد هرچه گفته شود هیچ دردی را درمان وهیچ مشکلی ازجمله مشکل مورد اشاره، حل نخواهد شد. زیرا به قول ایشان : ” مناسبات بدون ضابطه حاکم بر عرصه ی خدمات سلامت کشور وشرایط گیرا و گسترده ی آن… ” اول باید حل شود تا بعد انتظار حل مسئله و مشکل یاد شده و دیگر مسائل و مشکلات را داشت.درغیر این صورت فقط بیان تکرار و مکررات مسائل و مشکلات است وهمچنان حل نشده باقی ماندن آنها و بروز مسائل و مشکلات نوظهور!
جالب اینکه هنوز سخن از : ” …گسترش نیافتن آموزش ها ” می شود ! و از جامعه ی پزشکی خواسته می شود : ” در عرصه ی خدمات خود به اخلاق پزشکی توجه ی بیشتری کند ” .!
جالب تر از همه اشاره به این مسئله : ” …این وضعیت جز با اصلاح ساختار های آموزشی وهمچنین شیوه ی عرضه ی خدمات تغیر نمی کند ” . ! وقتی چنین اعتقادی داریم ( که اعتقاد درستی هم است ) دیگر سخن از : ” راه حل نهایی ” گفتن، کم لطفی است، زیرا ما در راه حل بدوی با مشکل مواجه هستیم وتا آنرا حل نکنیم، نباید از ” راه حل نهایی ” درزمینه ی مشکلات یاد شده سخن بگوئیم.
دیگری در مورد : کلینیک های ویژه و رانت خواری دولتی .!
شنیدن این سخنان جالب است : ” … اگر تمام منابع و اعتبارات دولتی را هم در این طرح هزینه کنیم، تاثیر چندانی در افزایش فایده و اثربخشی آن نخواهد داشت. بهعبارت دیگر، حیف میل منابع و دور ریختن اعتبارت نتیجه محتوم این طرح است..
با توجه به سخن بالا ، طرح این سوآل :
” … اکنون این سوال اساسی مطرح است: وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی طبق کدام مجوز قانونی بخش عظیمی از اعتبارات نظام سلامت را که میبایستی در سطح اول خدمات در جهت ارتقای بهداشت، پیشگیری و ارایه بسته جامع خدمات پایه همگانی برای آحاد جامعه هزینه شود، بصورت رانت در اختیار کلینیکهای ویژه تخصصی قرار میدهد؟
چه مشکلی از مشکلات یاد شده را حل خواهد کرد ؟
لاهیجان- نهم بهمن ماه ۹۴- دکتر بهمن مشفقی- پزشک عمومی.