انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
بخش دوم مصاحبه تفصیلی ایرنا با قائم مقام وزیر بهداشت
گفتوگو از افشین شاعری
سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفتوگو با ایرنا می‌گوید: قرار بود با اجرای پزشک خانواده نظام سلامت کشورمان اصلاح شود اما اشتباه‌هایی زیادی که طی یک دهه گذشته رخ داد، باعث شد این برنامه ملی به سرانجام مورد انتظار نرسد.
حسن امامی رضوی، قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در امور دانشگاههای علوم پزشکی، پس از دو دهه مسئولیت در پستهای کلیدی وزارت بهداشت در سطح معاون وزیر، امروز معتقد است برای اینکه کارهای بزرگ انجام دهیم باید از درون جعبه وزارت بهداشت بیرون بیاییم و از بیرون مسائل را نگاه کنیم «مادامی که درون جعبه هستیم، به اصلاحات کوچک و جزئی راضی می‌شویم.»
او می‌گوید: وزارت بهداشت پزشک محور است و سیستم کار‌شناسی قوی ندارد، آدمهای زیادی به عنوان مسئول و کار‌شناس وارد بدنه وزارت بهداشت می‌شوند، می‌آیند و می‌روند، اغلب هم پزشک متخصص هستند، افرادی که باهوش هستند اما تجربه مدیریتی آن‌ها در نظام سلامت ماندگار نمی‌شود.
امامی رضوی معتقد است: پس از ادغام دانشگاههای علوم پزشکی در وزارت بهداشت، ما پزشکان آمدیم و همه پستهای کلیدی را در دست گرفتیم، در مدیریت تجربه‌ای نداشتیم اما همین تجربه به دست آمده در این سال‌ها هم به علت آمد و رفت مدیران به سرمایه سازمانی تبدیل نشد.
قائم مقام وزیر بهداشت می‌افزاید: ما پزشکان مسیر را گم کردیم، اشتباه رفتیم، مصرف گرایی در جامعه پزشکی رواج پیدا کرد، تند رفتیم و هر چه بود نتوانستیم سیستم را آن طور که باید اصلاح کنیم.
به گفته او، برنامه پزشک خانواده در چنین شرایطی آمد که سیستم را اصلاح کند اما این برنامه نیز با مشکلات مختلفی مواجه شد، در دوره‌ای بودجه ندارند، در دوره‌ای این طرح با مخالفت پزشکان عمومی و سازمان نظام پزشکی مواجه شد و در دوره‌ای نیز که مورد توجه دولت قرار گرفت بر عکس مسکن مهر به گفتمان اصلی دولت تبدیل نشد.
پزشک خانواده، برنامه‌ای است که طی آن یک نفر پزشک، مسئول سلامت یک جمعیت تعریف شده، می‌شود و وضعیت سلامت آن‌ها را حتی قبل از تولد تا زمان مرگ پیگیری می‌کند؛ او مسئول است تا برای تک تک افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشکیل دهد، بیماریهای خانوادگی و محیطی آن‌ها را رصد کند، تا جای ممکن با آموزش و مشاوره جلوی بیماری را بگیرد و اگر بیماری پدید آمد و نیاز بود، افراد را به پزشک متخصص یا بیمارستان ارجاع دهد.
امامی رضوی در بخش اول این مصاحبه تفصیلی با خبرنگار سلامت ایرنا که شنبه ۱۵ اسفند منتشر شد، درباره مزیت برنامه پزشک خانواده نسبت به سیستم فعلی نظام سلامت کشور مانند کاهش هزینه‌های اضافه و پرداختی مردم توضیح داد. به برخی از علل ناکامی این طرح اشاره کرد و از اختلاف سلیقه و نگرش مسئولان در یک دهه گذشته درباره نحوه اجرای این برنامه سخن گفت و تغییر وزرا را یکی از علل ناکامی این برنامه دانست.
با هم بخش دوم این مصاحبه را می‌خوانیم:
پس به نظر شما تغییر وزرا مهم‌ترین عامل اجرا نشدن پزشک خانواده بوده است؟
امامی رضوی: البته عوامل دیگری نیز در اجرای برنامه پزشک خانواده به عنوان مانع وجود داشته است که می‌توان به تعدد در سیاستگذاری‌ها اشاره کرد. به عنوان مثال یک فرد وقتی در وزارت بهداشت مسئول است یک دیدگاهی دارد و وقتی تغییر پست می‌دهد و مسئول سازمان بیمه گر می‌شود، کاملاً دیدگاهش بر می‌گردد و نه تنها اجرای پزشک خانواده را متوقف می‌کند بلکه طرحی موازی با پزشک خانواده اجرا می‌کند.
بنابراین عدم تمرکز تولیت نیز از مشکلات موجود بر سر راه برنامه پزشک خانواده است و می‌توان پراکندگی تولیت در بخش سلامت را عامل مهم دوم در این بحث دانست و اگر تمرکز در تولیت را داشتیم بی‌شک آسیب‌ها کمتر می‌شد.
تأمین منابع نیز بحث دیگری است که وجود دارد. به عنوان مثال سال ۹۰ اولین سالی بود که می‌خواست استارت برنامه پزشک خانواده در سطح کشور بخورد اما بودجه وجود نداشت و در دوران وزارت دکتر دستجردی ما به زحمت بودجه مورد نظر را در سال ۹۱ با کار کار‌شناسی بسیار و جلسات متعددی که با سازمان مدیریت در سال ۹۰ داشتیم، برآورد کرده و مصوب کردیم و بودجه ۲ هزار میلیارد تومانی برای اجرای پزشک خانواده در کل کشور برای تمام سطوح اختصاص یافت.
اما بودجه را ندادند.
امامی رضوی: بودجه را لحاظ کردند و در حال اخذ بودجه اجرای برنامه پزشک خانواده در دو استان بودیم که در دی ماه وزیر (دکتر دستجردی) عوض شد و وزیر جدید (دکتر طریقت) نمی‌دانست که چطور این برنامه را اجرا کند لذا پول‌ها را نگرفت، پول در دولت باقی ماند و عملاً دولت بودجه پزشک خانواده را نداد.
در سال ۹۲ دوباره اعتبار دو هزار میلیارد تومانی پزشک خانواده در بودجه آمد و تصویب شد اما با توجه به اینکه در سال ۹۲ دولت در حال تغییر و تحولات بسیار بود عملاً بودجه‌ای داده نشد.
دولت یازدهم که روی کار آمد برنامه‌ای برای جذب این بودجه برای برنامه پزشک خانواده هنوز وجود نداشت و عملاً این بحث تا آخر سال ۹۲ معطل ماند و در محل خودش استفاده نشد. بنابراین بحث تأمین منابع هم بحثی مهم در این حوزه است زیرا به هر حال اجرای پزشک خانواده یک منابع اضافه می‌خواست که این هم تأمین نشد.
مانع دیگر بر سر راه اجرای برنامه پزشک خانواده در کشور بحث نقص برنامه ریزی است. به عنوان مثال در مورد برنامه پزشک خانواده اول یک نسخه ۰۱ ایجاد و پایلوت شد و بعد معلوم شد که این نسخه نمی‌تواند پاسخگو باشد و دوباره رفتیم و نسخه ۰۲ پزشک خانواده را نوشتیم. متاسفانه باید اعتراف کنم که توانمندی طراحی نسخه ۰۱ پزشک خانواده ایراد داشت و شاید برنامه خوبی نیز در این حوزه طراحی نشد.
چه اشکالاتی داشت؟
امامی رضوی: مثلاً نسخه ۰۱ پزشک خانواده بر تجمیع دفترچه‌های بیمه تأکید داشت و این درحالی بود که هنوز سازمان‌های بیمه گر یکی نشده بودند و اصلاً حاضر به اجرای این قانون نبودند. اشکال و توقف نیز از همین جا شروع شد و بعد در نسخه ۰۲ گفتیم که دفترچه‌های بیمه یکسان شود و هر کسی می‌تواند در دفترچه خودش مهر بزند. مشکل دیگر در بحث اجرای برنامه پزشک خانواده کم توجهی به موضوع حمایت طلبی از ذی نفعان بود.
ذی نفعان چه کسانی بودند؟
امامی رضوی: ذی نفعان، هم مردم هستند و هم ارائه دهندگان خدمت. وقتی نسخه ۰۲ پزشک خانواده شروع شد مخالف‌ترین گروه پزشکان عمومی بودند و به شدت موضع گرفتند و تظاهرات کردند و این در حالی است که امروز موافق‌ترین گروه انجمن پزشکان عمومی است.
به نظر می‌رسد آن زمان پزشکان عمومی به عنوان یکی از ذی نفعان این برنامه به خوبی توجیه نشده بودند و در برابر اجرای این برنامه بسیار موضع گرفته بودند و سازمان نظام پزشکی نیز به شدت مقاومت می‌کرد.
ذی نفعان بعدی مردم هستند. در بسیاری از کشورهای دنیا برای انجام یک کار و طرح کوچک از مدت‌ها قبل مردم را بمباران تبلیغاتی می‌کنند ولی ما این کار را به دلایل متعدد از جمله نداشتن بودجه و پول نکردیم و این بحث مهم مورد غلفت و کم توجهی واقع شد.
البته این مبحث تا حدی که توانمان بود صورت گرفت ولی بحث ما این است که این باید گفتمان دولت بشود. همان طور که مسکن مهر به عنوان گفتمان دولت در همه جا مطرح می‌شود می‌بایست بحث پزشک خانواده نیز توسط دولت جلو می‌رفت و حرف اول می‌شد. در این صورت بسیاری از مسائل حل می‌شد.
ناگفته نماند که بحث پزشک خانواده در ۶ ماه یا یکسال آخر دولت دهم تازه داشت به گفتمان اول تبدیل می‌شد که خیلی به آن توجه نشد و ما هیچ جا پزشک خانواده را با حضور رئیس جمهور افتتاح نکردیم و با حضور معاون اول رئیس جمهور این اتفاق می‌افتاد.
بالاخره عوامل متعددی در تضعیف روند اجرایی شدن برنامه پزشک خانواده دخیل بود که این برنامه نتوانست در صدر سیاست‌های کشور قرار گیرد.
آیا این درست است که برخی مسئولان عزم و اراده‌ای برای اجرای پزشک خانواده نداشتند؟
امامی رضوی: یک بحث عزم و اراده است و بحث دیگر این است که متاسفانه سیستم سلامت ما دارای نظام کار‌شناسی قوی نیست و اصولاً در وزارت بهداشت نظام کار‌شناسی قدرتمندی وجود ندارد. علت هم این است وزارت بهداشت، وزارتخانه‌ای پزشک محور است و با وجودی که خود بنده نیز پزشک هستم ولی باید به این اشکال اعتراف کنم.
به هر حال فردی که به عنوان وزیر بهداشت انتخاب می‌شود تمایل دارد افرادی را برای کمک خود بیاورد که توانمند باشند، تجربه کافی داشته باشند و در عین حال با تیمش نیز هماهنگ باشد و همین امر ایجاد محدودیت می‌کند. تقریباً در همه دوره‌ها به جز دوره دکتر هاشمی که تا حدی این روند عوض شد، تمام معاونان وزارت بهداشت پزشک متخصص بوده‌اند هر چند در حال حاضر نیز اکثریت با پزشکان است.
اصلاً معلوم نیست مثلاً کسی که می‌خواهد معاون توسعه وزارت بهداشت شود چرا باید پزشک باشد در حالی که کار توسعه اصلاً ارتباطی به مباحث پزشکی ندارد و کار مدیریت و نیروی انسانی، مدیریت تشکیلات و مدیریت منابع است که به هیچ وجه کار پزشک نیست یا مثلاً در مقاطعی، معاون حقوقی مجلس وزارت بهداشت پزشک بوده است و خود بنده نیز زمانی در این کسوت فعالیت داشتم، در حالی که مباحث مربوط به حقوق هیچ ارتباطی به رشته تخصصی من نداشت و من اصلاً حقوق نمی‌دانم. قطعاً اگر یک حقوقدان برای این منظور در نظر گرفته شود بسیار بهتر امور را پیش خواهد برد زیرا مسائل مربوط به حقوق را می‌فهمد و جایگاه مجلس به عنوان محل قانونگذاری را به خوبی می‌داند.
متاسفانه این دیدگاه هیچ وقت نبود و در عین حال نیز آدم‌ها دائماً در تغییر بودند و تا می‌آمدند بفه‌مند زمان تغییر افراد سر می‌رسید. اگر امروز یک آمار از مجموعه معاونان وزارت بهداشت گرفته شود به خوبی روشن می‌شود که چند درصد از آن‌ها در حوزه سلامت مانده‌اند و چند درصد رفته‌اند و به کار طبابت مشغولند و این مسئله حتی در مورد رده‌های مدیران اجرایی وزارت بهداشت، مدیران اجرایی دانشگاه‌ها و روسای دانشگاه‌ها نیز صدق می‌کند.
اگر چه بکارگیری افراد کار‌شناس و هیئت علمی‌ها در مسئولیتهای اجرایی محاسنی داشت اما مشکل اینجاست که این تجربه‌ها ماندگار نشدند در حالی که ما این مشکل را در سایر وزارتخانه‌ها کمتر می‌بینیم و افراد مراتب و مدارج را طی می‌کنند. ابتدا کار‌شناس می‌شوند بعد به مدیر، رئیس اداره، بعد به مدیر کلی می‌رسند و در مراحل بعدی به عنوان مشاور یا معاون وزارتخانه انتخاب می‌شوند. به عبارتی پله پله رشد می‌کنند.
اما در وزارت بهداشت ما به ندرت فردی را داریم که از کار‌شناسی به ریاست شبکه برسد و سپس معاون بهداشت، رئیس شبکه استان، معاون بهداشت و رئیس دانشگاه شود و پله‌ها را یکی یکی طی کرده باشد و بالا آمده باشد و البته معمولا افرادی که با این فرایند مدارج را طی می‌کنند، اتفاقاً ماندگار هستند.
به اعتقاد بنده اشکال مهمی که در نظام اجرایی وزارت بهداشت داریم این است که بسیار متخصص و پزشک محور هستیم و رشته‌هایی که مدیریتی هستند در وزارت بهداشت رشد نکرده است.
چرا؟
امامی رضوی: از زمانی که دانشگاههای علوم پزشکی از وزارت علوم جدا شدند، سعی کردیم همه کار‌ها را خودمان انجام دهیم. دانشگاه‌ها دست وزارت بهداشت بود به همین علت رشته‌های مدیریتی خوب رشد نکرد و خود ما پزشکان همه پست‌ها را در دست گرفتیم. البته پزشکان بالاخره آدمهای باهوشی بودند اما از هوششان به صورت مقطعی استفاده کردیم و این هوش را به سرمایه سازمانی تبدیل نکردیم و این سرمایه سازمانی دائما در حال چرخیدن بوده و مرتب از وزارت بهداشت خارج شده است.
البته در برخی موارد سعی شده است از این سرمایه سازمانی استفاده شود و به همین منظور شورای سیاستگذاری، در معاونت‌ها و دانشگاه‌ها تشکیل شده است اما در عین حال نیز بسیار سلیقه‌ای عمل شده است و برخی مسائل سیاسی نیز بر آن تأثیر گذاشته و به همین علت این سرمایه سازمانی ایجاد نشده است. شاید بتوان یکی از اشکالات موجود بر راه اجرای برنامه پزشک خانواده را نیز همین امر عنوان کرد.
با توجه به مسئولیتهای مختلفی که در سالهای گذشته در وزارت بهداشت داشتید، تجربه شخصی شما در مورد اجرای پزشک خانواده چیست؟
امامی رضوی: تجربه پزشک خانواده یک نکته مهم را به ما آموخت و آن اینکه در کشورهای موفق در مورد یک طرح در وهله اول بر روی برنامه ریزی دقت بسیاری خرج می‌شود و جوانب کار با تعمق سنجیده می‌شود و سپس طرح تجربه و پایلوت می‌شود و بعد از طی این مراحل توسعه می‌یابد.
اما در کشور ما با توجه به عجله‌ای که در اجرای برنامه پزشک خانواده شد و تعجیلی که در اجرای برنامه پزشک خانواده هم در سطح روستایی و هم شهری صورت گرفت، آن طور که باید و شاید بر روی برنامه ریزی قبل از اجرای طرح دقت نشد و اگر چه سعی شد برنامه ریزی انجام شود اما پایلوت‌ها را درست انجام ندادیم در حالی که پایلوت‌ها فرصت مغتنمی برای شناسایی مشکلات است.
اگر چه در ظاهر می‌گوییم برنامه پزشک خانواده در استان‌های فارس و مازندران پایلوت شده است اما باید قبول کرد که خیلی هم با نگاه پایلوت به آن نگریسته نمی‌شود. زیرا اگر برنامه ریزی دقیق بود و نگاه به اجرای این برنامه در دو استان کشور به عنوان پایلوت بود الان باید مشخص بود که مثلاً چند سال دیگر قرار است چند استان دیگر زیر پوشش این برنامه قرار گیرند و همچنین معاون بهداشت و درمان وزارتخانه می‌بایست دو تیم قوی می‌داشتند که روند اجرای این برنامه را در مرحله پایلوت به طور مستمر و دقیق رصد می‌کرد تا مشخص می‌شد که طرح چطور پیش می‌رود؟ اشکالات چیست؟ اصلاحات آنچه باید باشد؟ چطور باید توسعه پیدا کند؟ و برای توسعه آن در سطح دو و سه از هم اکنون برنامه ریزی شده باشد و نقشه دقیقی برای آن متصور می‌شدند. اما متاسفانه این سیر در مورد برنامه پزشک خانواده ضعیف است.
شما در سالهای اخیر جزو مسئولان اصلی اجرای برنامه پزشک خانواده بودید و امروز از اشکالات آن می‌گویید، اگر زمان شروع این برنامه، تجربه امروز را داشتید برای اجرای پزشک خانواده چه کار می‌کردید؟
امامی رضوی: اگر امروز سال ۸۴ بود و بنده همین تجربه‌ای که امروز دارم را داشتم به دکتر پزشکیان پیشنهاد می‌دادم برای اجرای این برنامه عجله نکند و صبر کند تا برنامه ریزی‌ها با دقت بیشتری انجام گیرد و اجازه دهد تا تمام این مطالعات و تجربیات به دولت بعدی منتقل شود. در دولت بعدی نیز سال اول را به برنامه ریزی اختصاص می‌دادم و از سال دوم پایلوت را در شهر و روستا در دو یا سه استان شروع می‌کردیم و اجازه می‌دادیم سه سال نیز برنامه به شکل پایلوت پیش رود تا اشکالات شناسایی و رفع شود سپس در دوره وزیر بعدی که دوره خانم دکتر وحید دستجردی بود آن را کشوری می‌کردیم. اگر این روال طی می‌شد بی‌شک الان این برنامه به یک جایی رسیده بود.
به عبارتی ما مراحل برنامه ریزی را به خوبی اجرا نکردیم و همواره این نگرانی وجود داشت که زود‌تر طرح اجرایی شود و همه وزرا می‌خواستند زود تمامش کنند و در سطح کشور اجرایی کنند.
شاید همه می‌خواستند اجرای این برنامه به اسم آن‌ها تمام شود.
امامی رضوی: شاید خیلی بحث و دغدغه ماندگاری اسم و نام نبود زیرا واقعاً وزرای بهداشت همه دلسوزند و دلشان می‌خواهد کاری برای مردم بکنند. در این جریان نیز مقصر اصلی وزرا نیستند بلکه تقصیر روسای جمهور و مجلس است.
در بین پنج وزیر بهداشت و درمانی که در طول اجرای برنامه پزشک خانواده داشته‌ایم به جز دکتر پزشکیان که سابقه معاونت وزارتخانه را داشته است، سایر وزرا هیچ کدام پله‌ها را طی نکرده‌اند و تجربه مدیریت کلان کشور نداشتند. نقص این مسئله این است که ۶ ماه تا یکسال طول می‌کشد که یک وزیر در این موقعیت جا بیفتد و اصلاً متوجه شود که برنامه یعنی چه؟ برنامه‌ها چیست و تازه پس از طی این مراحل است که وارد برنامه پزشک خانواده می‌شوند. این نقص در تضعیف روند اجرای برنامه پزشک خانواده نیز موثر بود.
ولی همیشه افراد با تجربه در کنار اکثر وزرای بهداشت حداقل در دو دهه اخیر بوده‌اند.
امامی رضوی: بله تجربیات منتقل می‌شود و دلیل اینکه دکتر هاشمی توانست بعد از ۶ ماه وارد برنامه اجرا شود نیز استفاده از افراد باتجربه در امور بود. افرادی که در همه خط و خطوط‌های سیاسی بودند و همه تجربه داشتند. بنده نیز کوچک‌ترین آن‌ها بودم و بی‌شک افراد بهتر از من در کنار ایشان بودند و هستند که این تجربیات را منتقل کردند و برای همین دکتر هاشمی بعد از ۶ ماه وارد اجرا شد.
البته دکتر هاشمی دو ماه قبل از اینکه به وزارتخانه بیاید برنامه ریزی‌ها را آغاز کرده بود. ایشان فردی با هوش است لذا توانست زود‌تر و در زمانی حدود ۶ ماه به این مرحله برسد. اگر چه هنوز وارد اجرای پزشک خانواده نشده است.
در مورد برنامه پزشک خانواده هنوز آن عزم جدی در وزارتخانه اتفاق نیفتاده است البته دکتر هاشمی برنامه را کنار نگذاشته است ولی معتقد است مسائل دیگری در اولویت است و در مورد برنامه پزشک خانواده نیز بر این باور است که باید اول زیرساخت‌ها را درست کرد.
به اعتقاد بنده نیز تشخیص ایشان اشتباه نیست و به هر حال باید اول مشکلات زیربنایی را حل کرد. یعنی تامین منابع پایدار برای پزشک خانواده خیلی مهم است، فراهم سازی زیر ساخت‌های سطح دو و سه یعنی سطوح تخصصی و بستری بسیار حائز اهمیت است. زیرا وقتی ما می‌گویم نظام ارجاع، باید بدانیم به کجا می‌خواهیم برسیم. این مشکل را در نسخه ۰۲ پزشک خانواده هم داشتیم. اگر منظور از سطح دو خدمات پزشک خانواده، متخصصی است که در مطب نشسته باید پذیرفت که هنوز زیر ساخت‌ها آماده نیست و اگر بگوییم برود مراکز بهداشت و بیمارستان‌ها هر چند اشکالی وجود ندارد اما فشار مراجعه به حدی بالا می‌رود که کسی نمی‌تواند جوابگو باشد.
من اگر به گذشته برمی گشتم، این موضوع را بسیار جدی می‌گرفتم. برنامه پزشک خانواده برنامه‌ای نبود که ۶ ماهه برنامه ریزی شود و ظرف یکسال اجرای کشوری شود. البته همان موقع که نسخه ۰۲ به دولت رفت، برنامه پیشنهادی وزارت بهداشت و دکتر وحید دستجردی برنامه‌ای پنجساله بود اما چون فقط دو سال از عمر دولت باقیمانده بود در همان جلسه دولت، تصویب کردند که دو ساله در کل کشور اجرایی شود و به این ترتیب این برنامه دستخوش تعجیل و شتابزدگی شد و در این راستا همه را نیز همصدا کردند.
اشتباه بود؟
امامی رضوی: بله اشتباه بود، روشن هم بود که اشتباه است زیرا نظر کار‌شناسی وزارت بهداشت بر روندی پنجساله بود و در نظر بود که به تدریج پایلوت کنیم و حتی به اعتقاد بنده فرآیند پنجساله که آن زمان بنده نیز موافق آن بودم نیز برای این منظور کمی تند بود و اگر با تجربه امروز بخواهم صحبت کنم، بر این باورم که باید ظرف دو سال برنامه ریزی‌ها صورت گیرد و بعد از آن پایلوت‌های پله‌ای اجرایی شود و در دو تا سه استان پایلوت شود و بعد از سه سال، ۳۰ درصد کشور تحت پوشش برنامه پزشک خانواده درآید و پس از آن در کل کشور عملیاتی شود. به عبارتی برنامه پزشک خانواده برنامه‌ای ۱۰ تا ۱۲ ساله باید باشد.
برای استقرار این برنامه در آینده چه پیشنهادی دارید؟
امامی رضوی: با توجه به تجربه‌ای که امروز دارم و پایلوت‌هایی که انجام شده است، در وضعیت فعلی بازه زمانی هفت سال را مناسب می‌دانم تا آن کاری که باید بشود، صورت پذیرد.
برنامه هفت ساله چگونه باید اجرا شود؟
امامی رضوی: در گام اول باید دبیرخانه‌ای بسیار فعال در سطح معاونان وزرا متشکل از وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان مدیریت تشکیل شود که فقط کارش پرداختن به برنامه پزشک خانواده باشد. این دبیرخانه در وهله اول روند اجرای پزشک خانواده در سطح شهری و روستایی را آسیب‌شناسی کند و سپس برنامه اجرایی هفت ساله را تدوین کند و ضمن شناسایی اشکالات برنامه در مناطق پایلوت شده به تدریج به رفع اشکالات و ایرادات بپردازد. همچنین بر اساس برنامه پیش بینی شده مشخص شود که مثلاً در سال ۹۶ می‌توان دو تا سه استان دیگر را نیز تحت پوشش پزشک خانواده درآورد و سپس ۳۰ درصد جمعیت کشور را تحت پوشش درآورد و در نهایت مشخص کند که مثلاً در سال ۹۸ یا ۹۹ در کل کشور این برنامه را به طور کامل اجرایی کند.
این طرح هفت ساله باید از الان ریخته شود و تمام فرایند کار به صورت مشخص پیش بینی شود و در طول هفت سال به تدریج اجرایی شود.
و اگر این کار انجام نشود؟
امامی رضوی: اگر بخواهیم با همین شکل جلو برویم هفت سال دیگر هم باز همین جا ایستاده‌ایم که هستیم. البته این فرایندی که اشاره شد یک برنامه مجرد نیست و باید در کنار سایر مسائل و اولویت‌هایی که درحوزه سیاست‌های کلی سلامت و سیاست برنامه ششم، اجرایی شود.
به عبارتی برنامه پزشک خانواده جزئی از یک برنامه است. باید گایدلاین‌ها نوشته شود، سطح بندی خدمات تدوین شده و مصوب شود تا مشخص شود که مثلاً در حوزه آموزش به تربیت چه تعداد نیروی انسانی نیازمندیم.
آیا هفت ساله می‌شود نیروهای پزشک خانواده مورد نیاز را تربیت کرد؟
امامی رضوی: بالاخره باید برنامه ریزی‌ها انجام شود تا بتوان پیش بینی‌های لازم را کرد. به عنوان مثال ترکیه با یک برنامه کوتاه مدت توانست کمبود نیروی پرستاری خود را جبران کند به این ترتیب که آمد و برنامه شش ماهه تربیت نیروی بهیار را گذاشت و توانست در عرض دو تا سه سال نیروی پرستاری خود را به ۳ برابر ارتقاء دهد. ما هم می‌توانیم با ترسیم افق‌های برنامه پزشک خانواده برای چالش پیش رو برنامه ریزی‌های منطقی انجام دهیم زیرا وقتی برنامه وجود دارد معلوم است که کجا هستیم و می‌خواهیم به کجا برسیم و بر همان اساس تربیت نیرو می‌کنیم و جلو می‌رویم.
ولی هنوز حتی یک نفر پزشک خانواده در کشور تربیت نشده است؟
امامی رضوی: البته خوشبختانه در شش ماهه اخیر در حوزه آموزشی بسیار خوب عمل شده است و برنامه ریزی خوبی برای طراحی نظام تربیت پزشک خانواده شده است. پیش بینی‌های خوبی در داخل کشور برای تربیت نیروهای متخصص پزشک خانواده و نیروهای بینابینی شده است و در عین حال از گروه‌های بین المللی نظیر مشاوران سازمان بهداشت جهانی و دانشگاه آمریکایی بیروت در جهت تربیت نیرو کمک گرفته شده است و به مدل‌های خوبی نیز رسیده‌ایم.
البته در مورد جزئیات مباحث چون هنوز نهایی نشده است نمی‌توانیم خیلی صحبت کنیم ولی کلیت امر این است که ما متخصص پزشک خانواده می‌خواهیم ولی به این معنا نیست که تا دو سال دیگر تمام پزشکان خانواده کشور الزاماً متخصص باشند.
افق پزشک خانواده فعلاً این است که گروهی را تربیت کنیم که رشته پزشک خانواده را راه اندازی کنند و خودشان هیئت علمی بشوند و پزشکان عمومی را تربیت کنند تا یک پزشک عمومی در طول دوره آموزشی خود بیاموزد که کار پزشک خانواده چیست؟ و بدانند که وقتی در موقعیت یک پزشک خانواده در «سطح یک» قرار گرفتند چه مسئولیت‌هایی بر عهده دارند.
نیروهای بینابینی نیز این است که مثلاً پزشک خانواده موجود دوره‌های شش ماهه تا یکساله‌ای را بگذراند تا بتواند به طور اصولی کار پزشک خانواده را انجام دهد. این دوره‌های کوتاه مدت می‌تواند مثل دوره‌های MPH باشد که دوره‌ای شش ماهه تا دو ساله بود که می‌توانست به دوره تخصص پزشک خانواده منجر شود که خیلی هم ادامه نیافت.
تخصص پزشک خانواده مد نظر است یا دوره‌های کوتاه مدت پزشک خانواده؟
امامی رضوی: تخصص و دوره کوتاه مدت را همزمان مد نظر داریم و روی هر دو کار می‌کنیم. همچنین سومین کار این است که دوره‌های پزشک عمومی را به گونه‌ای اصلاح کنیم که دانشجویان توانمندی‌های لازم برای ارائه خدمات پزشک خانواده در همان دوران کسب کنند. تمام این موارد همزمان در حال انجام است و کارهای خوبی نیز در حوزه آموزش پیش بینی شده و در حال انجام است.
مقبولیت مردمی پزشک خانواده را چطور باید ایجاد کرد، هنوز اکثر مردم دوست ندارند، محدودیت داشته باشند؟
امامی رضوی: نمی‌توانیم خیلی هم به زور مردم را وادار به کاری کنیم. معتقدم آنچه در این میان می‌تواند در جهت ایجاد مقبولیت پزشک خانواده در بین مردم موثر باشد این است که ما دسترسی‌ها را برای مردم زیاد کنیم یعنی مردم احساس کنند که با وجود پزشک خانواده راحت‌تر شده‌اند و مشکلاتشان حل می‌شود.
برای این منظور نیز باید افرادی را به عنوان پزشک خانواده تربیت کنیم که در دل مردم باشد. شاید دلیل اینکه برنامه بهورزی به خوبی توانست در جامعه بنشیند این بود که بهورز در بین مردم زندگی می‌کند و جزو خودشان است. مشکلات آن‌ها را حل می‌کند به گونه‌ای که هم اکنون بر اساس مطالعات انجام شده، کنترل دیابت در بیماران مبتلا توسط بهورزان بسیار بهتر کنترل شده است تا وقتی که تحت نظر فوق تخصص غدد انجام شده است. بنابراین پزشک خانواده نیز باید کار فرهنگی کند نه اینکه فقط در مطب بنشیند تا به او مراجعه شود. باید با مردم دوست شود. در بین مردم برود و مشکلات آن‌ها را از نزدیک ببیند و در صدد حل آن‌ها برآید. باید با مردم بجوشد و داخل مردم برود.
ولی کاراکتر و شخصیت افراد با هم فرق می‌کند، نمی‌توانید انتظار داشته باشید همه پزشکان خانواده افرادی مردمی باشد و با مردم ارتباط قوی برقرار کنند تا مردم این طرح را بپذیرند.
امامی رضوی: یکی از اشکالات در حوزه آموزش پزشکی همین است. اشکال این است که هم در گزینش افراد، خوب عمل نمی‌کنیم و هم اینکه خوب تربیت نمی‌کنیم.
به اعتقاد من بازگشت به نقش واقعی پزشک نظیر آنچه در بین گذشتگان بود لازم است، پزشکانی مردمی مثل دکتر قریب استثناء نیستند و اگر پایمان را کمی از ایران بیرون بگذاریم این مدل‌های مردمی از پزشکان را می‌بینیم و اصولاً مدل پزشکان همین است. نمونه این پزشکان مردمی را به وفور در خارج از کشور خواهیم یافت، نمی‌گویم در کشورهای انگلیس و فرانسه و امثالهم بلکه در همین پاکستان و تایلند هم این نمونه‌ها را بسیار خواهیم دید.
باید اعتراف کنیم که ما پزشکان یک خورده مسیر را گم کرده‌ایم. البته اشکال را نباید متوجه پزشکان دانست بلکه باید یک مقدار فرا‌تر از جامعه پزشکی در جاهایی نظیر نظام اقتصادی و فرهنگ مصرف گرایی به دنبال مشکل گشت. متأسفانه مصرف گرایی به جامعه پزشکی نیز وارد شده است و باید این مدل‌های اشتباه را در آموزش‌های پزشکی اصلاح کنیم. پزشک باید در بین مردم باشد و به دنبال مشکلات مردم برود. در این صورت است که می‌توان پزشک خانواده را در جامعه و در بین مردم جا انداخت.
ولی در عالم واقع انجام چنین تغییری بسیار سخت است؟
امامی رضوی: سخت است ولی من روی این قضایا بسیار فکر کرده‌ام. در بسیاری موارد فکر می‌کنیم باید انسان‌ها را متحول کنیم در حالی که به اعتقاد من باید سیستم را متحول کرد. اگر سیستم را درست کردیم، خود به خود آدم‌ها نیز در آن سیستم درست کار خواهند کرد.
به عنوان مثال یک فردی را در نظر بگیرید که در کشور به راحتی آشغال خود را از پنجره ماشین به بیرون پرت می‌کند، همین فرد در کشورهایی که این مسئله بسیار مهم است و سختگیری می‌کنند به هیچ عنوان چنین رفتاری را انجام نمی‌دهد. پس مهم درست کار کردن سیستم است.
سیستم هم فقط این نیست که با بزن و بکوب اصلاح شود. وقتی مدل طراحی شده برای سیستم درست باشد و نظام را درست طراحی کنیم، آدم‌ها نیز در آن سیستم تخلف نمی‌کنند.
سیستم را جطور باید اصلاح کرد؟
امامی رضوی: با زور نمی‌شود، به عنوان مثال مگر در بحث حذف زیرمیزی فردی را کتک زدیم. خیر. تنها آمدیم و یک نظامی را تعریف کردیم و یک مقدار دریافتی‌های پزشکان را افزایش دادیم و اعلام کردیم از این پس کسی حق ندارد زیرمیزی بگیرد و اگر چنین اتفاقی افتاد مردم اطلاع دهند با همین کار این احساس ایجاد شد که یک نظام کنترل وجود دارد. البته نمی‌گویم صفر شده است اما بالاخره از ۱۰۰ مورد به ۲ تا ۳ مورد رسیده است که این کاهشی چشمگیر است. می‌توان چنین مدل‌هایی برای اصلاح سیستم در کشور انجام داد.
به نظر بنده سیستم فی فور سرویس (دریافت پول به ازای خدمت) به منزله سم برای سیستم پزشکی کشور است. ما باید نظام پرداخت را ثابت کنیم، آن هم باید از طریق بیمه باشد و به این ترتیب سیستم درست می‌شود. شاید در بدو کار نارضایتی‌هایی را از سوی برخی پزشکان شاهد باشیم ولی در نهایت نتیجه کار مطلوب خواهد بود و دیگر فکر و ذکر کسی پول درآوردن نخواهد بود و به امور دیگر هم توجه خواهند داشت.
یکی از اساتید من همواره تأکید داشت که باید یک مقدار هم از بیرون جعبه به مسائل فکر کرد. مادامی که داخل جعبه هستی دائما می‌خواهی مسائل کوچک را درست کنی. در مورد کشور نیز اگر می‌خواهیم اصلاحاتی انجام دهیم باید سیستم را از بیرون نگاه کنیم تا ببینیم به چه تغییراتی نیاز دارد. وقتی سیستم تغییر کرد می‌توان فرهنگ‌ها را روی آن سوار کرد.
