انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
در گفت‌و‌گوی تفصیلی ایرنا با قائم مقام وزیر بهداشت بررسی شد (بخش نخست)
گفتوگو از افشین شاعری
سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: قائم مقام وزیر بهداشت در امور دانشگاههای علوم پزشکی در گفتوگو با ایرنا از علت به نتیجه نرسیدن برنامه پزشک خانواده می‌گوید و معتقد است اگر مسئولان قبلی وزارت بهداشت تجربه امروز را داشتند برای اجرای این برنامه عجله نمی‌کردند.
حسن امامی رضوی، مسئولیتهای مختلفی در وزارت بهداشت داشته است از ریاست بیمارستان و دانشکده پزشکی گرفته تا معاون امور حقوقی و پارلمانی، معاون سلامت و معاون درمان وزیر بهداشت، او اکنون (در دولت یازدهم) قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در امور دانشگاههای علوم پزشکی است.
برنامه پزشک خانواده نیز، برنامه‌ای است که اجرای آن در وزارت بهداشت از سال ۸۴ آغاز شد و فراز و فرودهای بسیاری را در دولتهای نهم و دهم داشت. حسن امامی رضوی در تمام این سال‌ها در مقام معاون سلامت و بعد هم معاون درمان وزارت بهداشت، مسئول اصلی پیگیری و اجرای این برنامه بود و اکنون با او درباره سرگذشت این برنامه و علت اجرا نشدن آن به گفتوگو نشستیم.
امامی رضوی نبود ثبات، تغییر مداوم دولت‌ها و وزرای بهداشت و دیدگاههای متفاوت فردی آنان، پراکندگی تولیت نظام سلامت، نقص برنامه ریزی و بدنه کار‌شناسی ضعیف وزارت بهداشت و سیستم پزشک محور و به خصوص متخصص محور که باعث شده بدنه مدیریتی وزارت بهداشت ضعیف بماند را مهم‌ترین عوامل اجرا نشدن برنامه پزشک خانواده و اصلاح نطام سلامت ایران می‌داند.
او می‌گوید: اگر از امروز بخواهیم برنامه پزشک خانواده را اجرا کنیم باید یک برنامه ریزی حداقل هفت ساله داشته باشیم و یک دبیرخانه قدرتمند بین بخشی با حضور معاونان وزرای بهداشت و رفاه و سازمان مدیریت تشکیل دهیم طی دو سال پایلوت را تمام کنیم تا همه اشکالات بر طرف شود، بعد ۳۰ درصد کشور را زیرپوشش ببریم و سپس در سال ۹۹ کل کشور را زیر پوشش برنامه پزشک خانواده ببریم.
پزشک خانواده، برنامه‌ای است که طی آن یک نفر پزشک، مسئول سلامت یک جمعیت تعریف شده مثلا بین دو تا سه هزار نفر می‌شود و وضعیت سلامت آن‌ها را از حتی قبل از تولد تا زمان مرگ پیگیری می‌کند؛ او مسئول است تا برای تک تک افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشکیل دهد، بیماریهای خانوادگی و محیطی آن‌ها را رصد کند، تا جای ممکن با آموزش و مشاوره جلوی بیماری را بگیرد و اگر بیماری پدید آمد و نیاز بود، افراد را به پزشک متخصص یا بیمارستان ارجاع دهد.
با هم قسمت اول این مصاحبه را می‌خوانیم:
برنامه پزشک خانواده در سال ۸۴ در کشور کلید خورد اما در یک دهه گذشته نتوانست در کشور اجرا شود، در دولت یازدهم هم وزیر بهداشت اعلام کرد که این برنامه در دوره‌های گذشته شتابزده و بدون اینکه زیرساختهای آن مهیا باشد، شروع شده بود و چنین رویکردی به این طرح ملی آسیب زده است، آیا این برنامه در دولت یازدهم متوقف شده است؟
امامی رضوی: خیر، دکتر هاشمی هم بار‌ها گفته است که اصلاً در این دوره قصد حذف برنامه پزشک خانواده را نداریم و شاهد این موضوع نیز این است که به رغم چالش‌های موجود در اواخر دولت گذشته درباره برنامه پزشک خانواده و تغییر وزیر، این دولت همچنان در دو استانی که پزشک خانواده به شکل پایلوت شروع شده بود مسیر را ادامه داد و برنامه را تعطیل نکرد و علی رغم فشارهایی که از داخل برای تعطیل شدن این برنامه بود اجرای پایلوت آن در دو استان ادامه یافت. بنابراین واقعاً اراده دولت یازدهم بر تداوم پزشک خانواده است ولی وزارت بهداشت به معنای واقعی کلمه درگیر طرح تحول سلامت شد. پزشک خانواده باید با طرح تحول در بهداشت و درمان با هم جلو می‌آمد. تحول در حوزه بهداشت ابتدا به زیرساخت‌هایی مثل خانه بهداشت و خدمات سلامت در حاشیه شهر‌ها پرداخت و حالا دارد مدل را به پزشک خانواده می‌رساند.
مزیت برنامه پزشک خانواده نسبت به ساختار فعلی نظام سلامت ایران چیست؟
امامی رضوی: وقتی روی تجربیات سایر کشور‌ها مطالعه می‌کنیم، متوجه ضرورت اجرای برنامه پزشک خانواده می‌شویم. به هر حال یکسری پدیده‌هایی در حوزه نظام ارائه خدمات سلامت داریم که بنا به خواست مردم خودش را تنظیم می‌کند. علوم پزشکی مرتب در حال تحول است و اطلاعات آن به طور مداوم در شبکه‌ها، صدا و سیما و رسانه پخش می‌شود. مردم به این اطلاعات به خوبی دسترسی دارند و این انتظار در مردم ایجاد می‌شود که بهترین کیفیت خدمات را از بهترین ارائه دهنده خدمت دریافت کنند.
از طرفی هم امروزه علوم پزشکی بسیار شعبه شعبه و تخصصی شده است. پزشک عمومی متخصص و متخصص فوق تخصص می‌شود.. مردم هم دلشان می‌خواهد برای گرفتن حتی یک خدمت ساده نزد بالا‌ترین حد تخصص بروند و زود به تشخیص برسند و از یک سو نیز انتظار دارند این سلسله مراتب با کمترین هزینه صورت پذیرد.
البته بخشی از این موضوع ناشی از کمبود آگاهی مردم است زیرا بسیاری از بیماری‌ها (قریب به ۸۰ درصد) با میزان کمی از تجربه پزشکی و علم و دانش قابل تشخیص است و حتی در مواردی نیز ممکن است نیازی به پزشک هم نداشته باشد. به عنوان مثال برخی مشکلات به قدری ساده و پیش پا افتاده‌اند که حتی یک بهورز نیز امکان تشخیص و درمان را دارد و حتی ممکن است نیازی به پزشک هم نباشد.
توسعه یافتگی و شعبه شعبه شدن پزشکی الزام در اجرای برنامه پزشک خانواده را ایجاد می‌کند. شاید این مفهوم ۵۰ سال پیش اصلاً معنایی نداشت چون در آن زمان اصلاً تخصصی وجود نداشت. یک حکیمی بود که همه پیش او می‌رفتند و همه کار را همان حکیم انجام می‌داد اما از وقتی پزشکی شعبه شعبه و تخصصی می‌شود. مردم هم دلشان می‌خواهد به بالا‌ترین سطح ممکن از ارائه خدمات مراجعه کنند بنابراین نیاز به برنامه پزشک خانواده احساس شد زیرا این روند که هر فرد برای هر بیماری به بالا‌ترین سطح خدمات دسترسی داشته باشد، اصلاً هزینه- اثربخش نیست زیرا اکثر بیماری‌ها در سطحی پایین‌تر از علم و دانش پزشکی قابل پاسخگویی است. این است که برنامه پزشک خانواده می‌آید و محدودیت افراد در مراجعه و محدودیت در محدوده جغرافیایی را بنا می‌گذارد.
زیرا اگر برای محدوده جغرافیایی نیز محدودیت قایل نشویم باز هم خدمات سلامت هزینه- اثربخش نمی‌شود به عنوان مثال ما در طول سالیان گذشته در مناطق محروم بیمارستان ساخته‌ایم و به زور هم پزشک برده‌ایم و در آن بیمارستان‌ها مستقر کرده‌ایم ولی در عمل مشاهده می‌کنیم با وجود اینکه در آن مناطق جمعیت کافی نیز وجود دارد ولی برای کارهای پیشرفته پزشکی به این بیمارستان‌ها مراجعه نمی‌شود و مردم باز هم برای انجام اعمال جراحی ترجیح می‌ژ دهند به شهرهای بزرگ، مراکز استان‌ها و تهران بیایند و این گونه تصور می‌کنند که به این طریق به پزشک حاذق تری دسترسی پیدا می‌کنند و این در حالی است که تمام امکانات را برداشته‌ایم و به آن مناطق برده‌ایم.
از دیگر نکاتی که جزو فلسفه پزشک خانواده محسوب می‌شود این است که فردی که به عنوان پزشک خانواده تربیت می‌شود، به همه حوزه‌های سلامت مسلط باشد یعنی هم کار درمانگری بداند و هم بتواند کار پیشگیری و حتی سلامت اجتماعی و روانی مردم را تحت کنترل داشته باشد و همچنین عوامل اجتماعی موثر بر سلامت را رصد کند.
به عنوان مثال اگر مغازه داری در آن منطقه دائماً آشعال‌های خود را داخل جوی می‌اندازد یا در کوچه‌ای فاضلاب‌های منازل وارد کوچه می‌شود، این عوامل بر سلامت مردم تأثیرگذار است و باید پزشک خانواده در جهت رفع این عوامل خطرزا و موثر بر سلامت مردم پیگیر باشد.
البته تیم پزشک خانواده باید دنبال این عوامل برود و یک نفر نمی‌تواند؟
امامی رضوی: بله، پزشک خانواده تیم دارد و پزشک خانواده سرپرستی این تیم را برعهده دارد. ولی خودش هم می‌تواند در تمام این عرصه‌ها ورود کند. فلسفه پزشک خانواده در دنیا این است که به مسائل با نگاه هزینه -اثر بخشی نگاه شود. با وجود برنامه پزشک خانواده افراد در سطوح بعدی (تخصصی) وقت کافی برای ویزیت بیماران خواهند داشت ضمن اینکه همه آن‌ها به اندازه کافی بیمار دارند.
اما وقتی نظام افسارگسیخته باشد وقتی یک پزشک فارغ التحصیل می‌شود یا یک داروساز یا دندانپزشک فارغ التحصیل می‌شود، بلاتکلیف است و باید خودش برای پیدا کردن جا و بیمار وارد عمل شود و طراحی کند که کجا کار کند و چطور بیمار جلب کند و همین است که بستر برای ایجاد روابط ناسالم بین پزشک و داروخانه، آزمایشگاه با پزشک و امثالهم فراهم می‌شود.
شاید در ابتدا نیز خیلی هم با قصد سوء این روابط ایجاد نشود زیرا باید پذیرفت که فارغ التحصیلان علوم پزشکی از همان ابتدا که بیمار ندارند و باید از یک جا شروع کنند، متأسفانه زمینه برای ایجاد تبانی و روابط ناسالم مهیا می‌شود.
وقتی یک نظام تعریف شده نداریم و خود افراد باید برای خودشان تصمیم بگیرند، دچار پدیده‌هایی مانند رشوه دادن و امثالهم می‌شوند. و در این میان هم نباید خیلی تقصیر‌ها به گردن آدم‌ها انداخت زیرا مشکل اصلی سیستم غلط حاکم است.
به باور من ما اگر سیستم درست داشته باشیم، آدم‌ها در آن سیستم درست عمل می‌کنند. ما سیستم را درست تعریف نکرده‌ایم و افراد خود به خود وارد یک سیستم ناسالم می‌شوند و دائماً برای خود روابط ناسالم ایجاد می‌کنند تا بتوانند گذران زندگی کنند.
بالاخره پزشکی که در دولت استخدام نمی‌شود و وارد بخش خصوصی می‌شود نیز باید درآمد داشته باشد. از روز اول فارغ التحصیلی هم که مریض ندارد و حداقل باید دو سال بگذرد تا شناخته شود و بیماران به وی مراجعه کنند.
حاضر هم نیستند، مدتی صبر کنند؟
امامی رضوی: باید قبول کرد که فردی که ۷ سال درس می‌خواند و پزشک می‌شود هم انسان است و وقتی می‌بیند فردی با تحصیلات فوق دیپلم به عنوان مثال تعمیرکار ماشین شده است و برای ده دقیقه کار ۲۰ تا ۳۰ هزار تومان دریافت می‌کند، احساس بدی می‌کند و به او فشار می‌آید. این‌ها اموری است که در جامعه برای پزشک اشکال ایجاد می‌کند.
ما باید سیستم را درست تعریف کنیم و به گونه‌ای ساماندهی کنیم که مریض‌ها متناسب، بین پزشکان پخش شوند و برای همین است که می‌توان مدعی شد که برنامه پزشک خانواده علاوه بر اینکه برای مردم عدالت محور است برای جامعه پزشکی نیز مکانیسمی عدالت مدار است و متضمن آن است که تمام پزشکان نیز به تعداد کافی و مناسب بیمار داشته باشند.
همچنین به واسطه برنامه پزشک خانواده می‌توان بر عملکرد پزشکان نیز نظارت کرد به عنوان مثال می‌توان بر میزان تجویز دارو توسط پزشکان را رصد کرد و متوجه شد که هر پزشک چقدر مطابق با راهنمای بالینی عمل می‌کند.
پزشک خانواده چطور می‌تواند در کاهش هزینه‌های درمانی مردم موثر باشد؟
امامی رضوی: بحث کنترل هزینه‌های القایی یکی از محاسن پزشک خانواده است ولی نباید از این نکته غافل شد، آن چیزی که در کنار پزشک خانواده هزینه‌های القایی را کم می‌کند، نظام کنترلی قوی است و اگر نظام کنترلی خوب عمل نکند، خود پزشک خانواده می‌تواند هزینه‌های القایی ایجاد کند به طوری که پزشک خانواده طی تبانی با پزشک متخصص، بیماران بیشتری را به وی ارجاع دهد.
در حال حاضر مکانیسم حاکم بر نظام سلامت نظام فی فور سرویس است، یعنی پرداخت در مقابل اقدام درمانی و هر چه بیشتر ارجاع داده شود، پول بیشتری کسب می‌شود، در حالی که نظام پزشک خانواده نظام سرانه‌ای است. به عبارتی در نظام سرانه‌ای به پزشک خانواده گفته می‌شود سلامت این مریض دست تو است و به هر تعداد که این بیمار را به متخصص ارجاع دهی هزینه‌ای اضافه پرداخت نخواهد شد و پای خود پزشک خانواده است. حتی در نظام‌های پیشرفته پزشک خانواده، هزینه‌های پزشک متخصص را هم به پزشک خانواده می‌پردازند و اگر بیماری بی‌جهت به متخصص ارجاع شد و تحت عمل جراحی قرار گرفت، هزینه‌اش را پزشک خانواده می‌پردازد.
چرا پزشک خانواده با وجود این مزایا در ایران اجرا نشد؟
امامی رضوی: اگر بخواهیم در مورد عدم اجرای پزشک خانواده در ایران آسیب‌شناسی کنیم عامل اول را باید به تغییر دولت‌ها و نگاه متفاوت مسئولان وزارت بهداشت به نحوه اجرای برنامه پزشک خانواده اختصاص داد.
بنده تقریباً در دوره ۴ وزیر بهداشت در بحث پزشک خانواده حضور داشته‌ام و کار کرده‌ام. در دوره دکتر پزشکیان نیز که پزشک خانواده شروع شد، از دور در جریان امور بودم. آن زمان رئیس بیمارستان امام بودم. بنده شاهد بودم که در تمام دوره‌های مختلف، نگرش افراد با هم متفاوت بوده و از ۵ وزیری که بنده دیده‌ام جملگی دیدگاههای متفاوتی نسبت به اجرای برنامه پزشک خانواده داشتند و در طول ۱۲ سال از شروع پزشک خانواده همواره نگرش‌های مختلفی نسبت به آن وجود داشته است.
چه نگرش‌هایی وجود داشت؟
امامی رضوی: مدلی که مد نظر هر کدام از وزرا بود با دیگری کاملاً متفاوت بود. به عنوان مثال مدل مد نظر دکتر پزشکیان این بود که پزشک خانواده ابتدا به روستا‌ها برود و سازمان منطقه‌ای پزشک خانواده مد نظرش بود و می‌خواست با سازمانهای HMO (سازمان منطقه‌ای حفظ سلامت) شروع کند هر چند در روستا‌ها به شکل کشوری شروع کرد.
دکتر لنکرانی دیدگاهش این بود که با زیر ساخت‌های خیلی اساسی شروع کند و بر روی بسته‌های خدمت بیشتر کار شود تا بسته‌های خدمت جامع برای پزشک خانواده شهری تعریف شود و از همین رو فرصت شروع پزشک خانواده را اصلاً پیدا نکرد. البته یک مقدار هم اختلافات با وزارت رفاه در دوران دکتر لنکرانی به شدت اوج گرفته بود.
نگرش خانم دکتر وحید دستجردی عملیاتی و اجرایی بود و به رغم مشکلات موجود در آن دوران در یکسال آخر وزارت خود، برنامه پزشک خانواده را شروع کرد و در دو استان فارس و مازندران این برنامه کلید خورد.
دکتر طریقت اصلاً این نحوه پزشک خانواده را قبول نداشت و دائم مطرح می‌کرد که این عکس مار است نه خود مار و می‌گفت آنچه به عنوان پزشک خانواده انجام شده است، پزشک خانواده نیست. او مدل اختیار پزشک خانواده در همه سطوح قبول داشت و بر این باور بود که باید حتی پول متخصص هم باید نزد پزشک خانواده باشد و البته فرصت اجرا نیز پیدا نکرد. البته ۶ تا ۷ استان را هم منتخب کرد ولی مهلت برای اجرا نیافت و فقط بودجه‌ها را به دانشگاه فرستاد ولی عملاً برنامه اجرا نشد.
دکتر هاشمی نیز دیدگاهش این است که فعلاً باید زیر ساخت‌های منابع و ارائه خدمات پزشک خانواده آماده شود و بعد برنامه پزشک خانواده را توسعه دهیم. لذا علت اجرایی نشدن در این ۱۲ سال به اعتقاد بنده تفاوت دیدگاه‌ها و تغییرات مسئولان بود و این مشکلی است که در نظام اجرایی ایران حاکم است که در آن تغییر و تحول مدیریتی بسیار زیاد است.
دولت در ایران هر ۴ سال یکبار عوض می‌شود، دولت معمولاً از مجلسی رأی اعتماد می‌گیرد که در میانه دولت عوض می‌شود و بعد دوباره یک مجلسی جدید می‌آید که دارای تفکرات دیگر است. اکثراً نیز برنامه‌های توسعه توسط دولتی نوشته می‌شود که عمر خودش به اجرای آن قد نمی‌دهد و دولت بعدی هم که می‌آید روی آن برنامه حرف دارد.
این تجربه‌ای است که هم در برنامه توسعه سوم، هم چهارم و هم پنجم شاهد آن بودیم و به نظر من در این سیستم، حداکثر کاری که یک دولت می‌تواند بکند مربوط به یکسال و یکسال و نیم است. ۶ ماه تا یکسال اول معمولا، دولت‌ها برنامه ریزی می‌کنند، یکسال دوم اجرا می‌کنند و سپس با تغییر مجلس و دولت مواجه می‌شویم.
به عنوان مثال در دولت فعلی که نسبتاً سریع نیز عمل شده است، در ۶ ماه اول برنامه ریزی‌ها صورت گرفته است و یکسال و نیم است که طرح تحول سلامت قالب اجرایی به خود گرفته است و هم اکنون در حال آماده شدن برای اجرای برنامه ششم هستیم.
البته امید داریم با توجه به تجارب گذشته، این دولت بار دیگر بر سر کار بماند اما تقریباً در وزارتخانه‌ها کمتر داشته‌ایم که یک وزیر، ۸ سال وزیر بماند. در وزارت بهداشت که نداشته‌ایم هر چند امیدواریم این مسئله در مورد دکتر هاشمی برای اولین بار صدق کند.
ولی به هر حال تاکنون وزیر بهداشت هشت ساله نداشته‌ایم لذا طبق روال معمول، یک وزیر دیگر می‌آبد و تا بیاید برنامه‌های گذشته را دریابد و سیاست‌های ذهنی خود را عملیاتی کند، بسیاری از مسائل را از دست می‌دهیم. لذا این تغییر و تحولات ریشه اصلی عدم اجرای پزشک خانواده است.
در حالی که اگر بخواهیم مقایسه‌ای با کشور ترکیه به عنوان کشوری که بهترین و موفق‌ترین تحول را بین کشورهای منطقه داشته و بهترین شیب اصلاحات را داشته است متوجه می‌شویم یکی از علل و رموز موفقیت آن‌ها حضور یک وزیر بهداشت به مدت ۱۱ سال بر مسند وزارت بهداشت است. آقای آکتا ۱۱ سال وزیر بهداشت ترکیه بود و دولت هم یک دولت ثابت بود یعنی آقای اردوغان همواره حضور داشته است یا در کسوت نخست وزیر یا در کسوت رئیس جمهور و وزیر بهداشت نیز در این مدت توانسته است یک برنامه را از ابتدا طراحی کند و تا اجرای کامل پیش برود.
اما برنامه پزشک خانواده در کشور ما تا کنون ۴ تا ۵ وزیر به خود دیده است که هر کدام نیز دیدگاهی متفاوت از دیگری داشته است و با این وضعیت آنچه امروز از پزشک خانواده در کشور داریم بسیار خوب است و تا همین مقدار هم امیدوار کننده است.
پس به نظر شما تغییر وزرا مهم‌ترین عامل اجرا نشدن پزشک خانواده بوده است؟
امامی رضوی: البته عوامل دیگری نیز در اجرای برنامه پزشک خانواده به عنوان مانع وجود داشته است که می‌توان به تعدد در سیاستگذاری‌ها اشاره کرد. به عنوان مثال یک فرد وقتی در وزارت بهداشت مسئول است یک دیدگاهی دارد و وقتی تغییر پست می‌دهد و مسئول سازمان بیمه گر می‌شود، کاملاً دیدگاهش بر می‌گردد و نه تنها اجرای پزشک خانواده را متوقف می‌کند بلکه طرحی موازی با پزشک خانواده اجرا می‌کند.
بنابراین عدم تمرکز تولیت نیز از مشکلات موجود بر سر راه برنامه پزشک خانواده است و می‌توان پراکندگی تولیت در بخش سلامت را عامل مهم دوم در این بحث دانست و اگر تمرکز در تولیت را داشتیم بی‌شک آسیب‌ها کمتر می‌شد.
