انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
دکتر محمدرضا جباری
رییس انجمن پزشکان عمومی مشهد
و مسوول روابط عمومی انجمن پزشکان عمومی ایران
تاکنون شاهد صدور دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌های متعددی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص باید‌ها و نباید‌های حدود صلاحیت پزشکان به ویژه پزشکان عمومی بوده‌ایم که این بخشنامه‌ها گاه در تعارض با دستورالعمل‌های صادره از سوی سازمان نظام پزشکی است و حتی بعضا با دستورالعمل‌های صادره از خود وزارت بهداشت نیز تفاوت‌ها و مغایرت‌هایی دارد که در ادامه به آن اشاره خواهد شد.
جا دارد در این رهگذر به قانون مراجعه و مروری سریع به آن داشته باشیم:
قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن مصوب سال ۱۳۷۶ مجلس شورای اسلامی بیان می‌دارد:
ماده واحده- وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن براساس قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی و سایر قوانین مربوطه مطابق آیین‌نامه‌هایی خواهد بود که توسط سازمان نظام پزشکی تهیه و به تصویب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌رسد.
تبصره ۱- چنانچه سازمان نظام پزشکی ظرف مدت شش ماه از تصویب این قانون اقدام به تهیه آیین‌نامه‌های موضوع ماده واحده بالا ننماید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است پس از کسب نظر از سازمان نظام پزشکی اقدام به تهیه یا اصلاح آیین‌نامه‌های لازم کند.
تبصره ۲- شاغلان حرف وابسته به گروه پزشکی در صورتی‌که از حدود وظایف تعیین شده تجاوز نمایند مشمول قانون اصلاح ماده (۳) قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارو و مواد خوراکی و آشامیدنی مصوب ۱۳۷۴/۱/۲۹ خواهند شد.
با مشاهده مفاد این ماده واحد به خوبی مشهود است که قانون گذار برای سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت تواما تعیین تکلیف و تقسیم وظیفه نموده است، اما متاسفانه با توجه به اینکه سازمان نظام پزشکی ظرف مهلت مقرر قانونی آیین‌نامه را تدوین نکرده است، وزارت بهداشت با عدم رعایت شرایط تبصره ۱ ماده واحده فوق‌الذکر با صدور دستورالعمل‌های سلیقه‌ای، عرصه صلاحیت درمانی را هر روز بر پزشکان عمومی تنگ تر و دانشگاه‌های علوم پزشکی تابع وزارت بهداشت با استفاده از اهرم‌های دادگاه انقلاب و دادگاه تعزیرات پزشکی در امور بهداشتی درمانی و با عدم توجه و رعایت حق قانونی سازمان نظام پزشکی در بررسی این تخلفات (که برابر مفاد تبصره ۱ ماده ۲۸ قانون سازمان نظام پزشکی مصوب سال ۱۳۸۳، عدم رعایت موازین شرعی و قانونی و مقررات صنفی و حرفه‌ای و شغلی و سهل‌انگاری در انجام وظایف قانونی را به‌عهده نظام پزشکی گذاشته است) با تشکیل پرونده‌های متعدد و گاه شکایات کیفری موجب وارد آمدن هزینه‌های مادی و معنوی فراوان به پزشکان گردیده‌اند. سوال اینجاست که آیا وزارت بهداشت به بهانه عدم تعیین تکلیف قانونی در ماده واحده تعیین حدود صلاحیت حرفه‌ای پزشکان، می‌تواند با صدور بخشنامه‌های یکسویه، صلاحیت حرفه‌ای پزشکان را تحدید نماید؟ بدیهی است پاسخ به این سوال به عهده حقوقدانان آکاه است اما به نظر می‌رسد که عدم تعیین تکلیف قانونی در یک ماده واحده مجوزی برای عمل خارج از چارچوب وظایف قانونی نیست و حتی وزیر هم به عنوان بالاترین مقام یک دستگاه برابر قانون اساسی نمی تواند دستورالعمل‌هایی خارج از حدود اختیارات خود صادر کند.
در این راستا می‌توان به ابطال دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌های متعدد از وزارت بهداشت اشاره کرد که دیوان عدالت اداری آنها را خارج از اختیارات وزارت بهداشت تشخیص و ابطال نموده است که می‌توان به مهمترین آنها که به نوعی سنخیت با بحث ما دارد به ابطال آیین نامه شماره ۳۲۳۹۸ مورخ ۴/۲/۱۳۸۶ مصّوب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی دادنامه شماره ۲۰۶ مورخ۱۷/۵/۹۰ در هیات عمومی دیوان عدالت اداری اشاره نمود که دستورالعمل و آیین‌نامه مربوط به کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار که باید تواما به پیشنهاد مشترک وزارت کار و امور اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه می‌شد و لیکن به صورت یکطرفه از سوی وزارت بهداشت تهیه و ابلاغ شده بود، به دلیل عدم رعایت ترتیبات مقرر در قانون و خارج از حدود اختیارات وزارت بهداشت به استناد بند یک ماده ۱۹ و ماده ۴۲ قانون دیوان عدالت اداری ابطال شده است و نمونه دوم هم ابطال بندهای ۵و۲ ماده ۹ آیین‌نامه تشکیل ونحوه فعالیت کمیته‌های تجویز ومصرف منطقی دارو مصوب ۱۳۸۸/۶/۲وزارت بهداشت طی دادنامه ۶۴۵مورخ۱۸ آذر ۹۲هیات عمومی دیوان عدالت اداری است که اعلام می‌دارد ” به موجب تبصره ۱ ماده ۲۸ قانون سازمان نظام پزشکی مصوب سال ۱۳۸۳، عدم رعایت موازین شرعی و قانونی و مقررات صنفی و حرفه ای و شغلی و سهل انگاری در انجام وظایف قانونی به وسیله شاغلین حرف پزشکی و وابسته به پزشکی تخلف محسوب و متخلفین با توجه به شدت و ضعف عمل ارتکابی و تعدد و تکرار آن حسب مورد به مجازاتهای مقرر در بندهای الف، ب، ج، د، ه، و، ز ذیل تبصره مذکور که از جمله آنها تذکر یا توبیخ شفاهی و محرومیت موقت یا دایم از اشتغال به حرفه‌های پزشکی و وابسته است توسط هیأتهای مذکور در ماده ۲۸ محکوم می‌شوند. نظر به این که مطابق بندهای ۵ و ۲ ماده ۹ آیین نامه تشکیل و نحوه فعالیت کمیته‌های تجویز و مصرف منطقی دارو، در مواردی که تجویز دارو برخلاف اصول و پروتکلهای علمی و درمانی و دارویی صورت گرفته باشد تذکر کتبی به پزشک و تعلیق موقت یا دائم پروانه طبابت پزشک باتصویب کمیته‌های تجویز و مصرف منطقی دارو، قابل اعمال اعلام شده است و لیکن این امور از شئوون هیأتهای مصرح در تبصره ۱ ماده ۲۸ قانون سازمان نظام پزشکی است، بنابراین بندهای ۵ و ۲ ماده ۹ آیین نامه مورد اعتراض مغایر حکم مقرر در تبصره ۱ ماده ۲۸ قانون یاد شده و خارج از حدود اختیارات مقام تصویب کننده آیین نامه مورد شکایت تشخیص می‌شود و به استناد بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲، ابطال می‌شود.
از سویی برابر ماده ۳ از دستورالعمل توانمندسازی علمی و حرفه‌ای طب عمومی ابلاغی از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (مصوبه مورخ ۳۱ تیر ماه ۱۳۹۲ شورای معاونین وزارتخانه مذکور که تاکنون نقض و منتفی نشده است و قاعدتا دستورالعمل‌های صادره از سوی مدیران ستادی وزارت بهداشت که مقدم به دستورالعمل توانمندسازی است نمی‌تواند ناقض دستور وزیر باشد، آمده است:
با تاکید بر مصوبه سال ۱۳۵۵ هیات مدیره نظام پزشکی مرکزی موضوع گستره صلاحیت حرفه‌ای پزشکان، و با رعایت قانون «چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن» مصوب ۲۷/۷/۱۳۷۶ مجلس شورای اسلامی و با توجه به مصوبه مورخ ۳۱/۴/۱۳۹۲ شورای معاونین «پزشک عمومی می‌تواند هر اقدامی را که در آن تبحر و مهارت کافی دارد برای بیماران و مراجعین انجام دهد و در صورتی که مرتکب کوتاهی یا قصور شود پاسخگو خواهد بود. ملاک مهارت و تبحر، علاوه بر توانایی پزشک، سرفصل‌ها و حیطه آموزشی است که در طول مدت تحصیل و یا متعاقب آن طی دوره‌های تکمیلی معتبر فرا گرفته و گواهی آن را اخذ نموده باشد.»
تبصره: با رعایت قانون «چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن» و با لحاظ تبصره ۱ ذیل ماده واحده آن، به معاونت درمان ماموریت داده می‌شود نسبت به تهیه آیین‌نامه وظایف و صلاحیت پزشکان عمومی با همکاری سازمان نظام پزشکی در چارچوب ماده ۳ این آیین‌نامه اقدام نماید.
و در بندهای ذیل ماده ۲ حدود صلاحیت پزشکان عمومی را به شرح ذیل تعریف کرده است:
د) دوره‌های طب مکمل مانند طب سنتی ایرانی– اسلامی، طب سوزنی و…
ه) دوره‌های حرفه‌ای کاربردی مانند ترک اعتیاد، مشاوره ژنتیک، مشاوره تغذیه، مراقبت از پوست و…
و) دوره‌های تکمیلی آموزش متدها و استفاده از تجهیزات نوین پزشکی
از سویی سازمان نظام پزشکی به‌عنوان یکی از مراجع ذیصلاح در تعیین حدود صلاحیت حرفه‌ای پزشکان، دارای آیین‌نامه و بخشنامه‌های متعددی است که به مهمترین آنها اشاره کوتاهی خواهیم داشت:
۱- طبق تبصره ۱ بند ۱۴ آیین‌نامه استانداردسازی تابلو‌ها و سرنسخه‌های موسسات پزشکی و شاغلان حرف پزشکی موضوع بند ج ماده ۳ از فصل دوم قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی مصوب ۲۵/۱/۸۳ مجلس شورای اسلامی، پزشکان و دندانپزشکان دارای درجه دکترا می‌توانند حداکثر تا سه رشته مصوب طبابت مورد علاقه خود را بدون ذکر عنوان تخصص و فوق تخصص در تابلوی مطب ذکر نمایند.
۲- به استناد نامه شماره ۶۱۸۵۵/۱۵ مورخ ۱۶/۱۱/۹۳ معاونت محترم نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی، کلیه دوره‌های آموزشی کوتاه‌مدت انجمن‌های علمی کشور از جمله انجمن پزشکان عمومی را معتبر و دارای اعتبار عملکردی اعلام نموده است.
۳- در نامه شماره ۱۷۲۲۴/۱۵ مورخ ۲۳/۹/۸۷ معاون فنی سازمان نظام پزشکی آمده است «پزشک عمومی می‌تواند در کلیه حرف پزشکی اظهار نظر نماید و دارو تجویز کند».
۴- معاونت محترم نظارت سازمان نظام پزشکی در آخرین اظهار نظر خود در پاسخ به نامه ی شماره ۹۴ع/۱۲۵، مورخ ۲۱/۵/۹۴ انجمن پزشکان عمومی مشهد مبنی بر مجاز بودن بعضی از امور درمانی مورد اختلاف، طی نامه شماره ۲۶۵۸۱ مورخ ۲۴/۵/۹۴، نامه منتشره قبلی خود، به شماره ۶۱۸۵۵/۱۵ مندرج در بند ۲ را مورد استناد قرارداده است.
۵- در نامه شماره ۴۷۷/۱۵ مورخ ۱۸/۷/۷۳ قائم‌مقام رییس کل سازمان نظام پزشکی با موضوع اختیارات پزشکان عمومی آمده است: «هر پزشک می‌تواند در حدود اطلاعات، تجربه و مهارت خود در هر یک از رشته‌های پزشکی طبابت کند؛ البته اگر مرتکب قصور یا بی‌مبالاتی شد پاسخگو خواهد بود و نفس اشتغال به طبابت در هر رشته‌ای، برای پزشک جرم یا خلاف محسوب نمی‌شود و بدیهی است چنانچه پزشکی اعم از متخصص یا غیر متخصص مرتکب قصور یا بی‌مبالاتی شود قابل تعقیب خواهد بود.»
نتیجه
با نگاهی به حدود اختیارات قانونی افراد حقوقی و دستگاه‌های اجرایی و صنفی می‌توان گفت تغییر رویه و صدور بخشنامه به صورت سلیقه‌ای و خلق‌الساعه و عطف به ماسبق شدن آن، موجب ضرر و خسارت به کسانی خواهد بود که با این دستورالعمل‌ها اقدام به سرمایه‌گذاری مادی و معنوی و خرید تجهیزات پزشکی، ساختمان و استخدام نیروی انسانی کرده‌اند که تحمیل ضرر و خسارت به این شیوه مغایر با قانون است لذا به نظر می‌رسد گروه‌های صنفی و انجمن‌ها و به ویژه سازمان نظام پزشکی باید با تشکیل کارگروهی مشترک با وزارت بهداشت و تعامل و گفتگو به این بلاتکلیفی پایان داده و با استفاده از نظرات و خرد جمعی و اختیارات قانونی خود به فصل مشترکی برای حدود صلاحیت حرفه‌ای پزشکان از جمله پزشکان عمومی برسند و در کنارآن با تدوین گایدلاین‌ها به فراغ خاطر پزشک و بیمار و کمک به توسعه و تامین بیشتر سلامت جامعه بپردازند.
