برگی از تاریخ: نخستین نقد بر برنامه تحول نظام سلامت

#برگی_از_تاریخ
انجمن پزشکان عمومی ایران
۱۲ خرداد ۱۳۹۳

سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: این مقاله که روز ۱۲ خرداد ۱۳۹۳ منتشر شد، شاید نخستین نقد مکتوب بر «برنامه تحول نظام سلامت» باشد.
در این مقاله که نویسنده‌اش دبیر انجمن پزشکان عمومی رشت بود، ویژگی‌های «آمرانه و ضرب‌الاجلی بودن»، «نمایشی بودن» و «بیماری‌محوری و تخصص‌گرایی» بودن برنامه تحول مورد انتقاد قرار گرفته بود و به این‌که این برنامه با بی‌اعتنایی به بخش خصوصی نظام سلامت و حتی در جهت مقابله با آن نوشته شده و در تضاد با برنامه «پزشک خانواده»، با رویکردی سخاوتمندانه بخش تخصصی و بیمارستانی را مورد لطف قرار می‌داد اعتراض شده بود.
این انتقادها البته هرگز شنیده نشد و آز آن خشت کج تا ثریا دیوار کج شد… و شد آن‌چه نباید می‌شد!
«وای از این ذهن مقایسه‌گر!» همزمان در هفته‌نامه «سپید»، ماهنامه «پزشکان گیل»، سایت انجمن پزشکان عمومی رشت و… منتشر شده بود.

وای از این ذهن مقایسه‌گر!
برنامه «تحول» و تغییر گفتمان در نظام سلامت
دکتر مسعود جوزی

نویسنده این یادداشت از سال ۱۳۷۶ به حکم وظیفه صنفی و مطبوعاتی خود با طرح‌های مختلفی در حوزه نظام سلامت آشنا شده است: از صدور کارت بیمه‌ درمان روستاییان و طرح پزشک خانواده کمیته امداد از همان سال ۷۶ تا بیمه روستاییان و عشایر در واپسین ماه‌های وزارت دکتر پزشکیان در سال ۸۴ و کشف ۷۵ اشکال اساسی در این طرح توسط خلف او دکتر باقری لنکرانی در نیمه دوم همان سال و انتشار ویرایش‌های ماهانه همان طرح در دوران وزارت او، تا طرح‌های «پزشک معین» و «پزشک امین» تامین اجتماعی و نسخه ۰۲ پزشک خانواده دکتر دستجردی در سال ۹۰ و باز اصلاحات بنیادین دکتر طریقت در چند ماه وزارت او. در واقع گمان نکنم مجموع وزرای بهداشت کشورهای اسکاندیناوی در نیم قرن اخیر چنین نسخه‌های متنوعی برای نظام سلامت خود پیچیده باشند که مسوولان وزارت بهداشت ایران تنها در این کمتر از دو دهه.
به‌تبع این‌همه طرح و برنامه نو به نو، امثال این راقم نیز که در این مدت کنار گود نظام سلامت نشسته‌اند، در دهه پنجم عمر خود به پیران دنیادیده‌ای تبدیل شده‌اند که با ارایه هر برنامه تازه‌ای، ناخودآگاه آن را با طرح‌های پیشین مقایسه می‌کنند. با این نگاه مقایسه‌ای و تطبیقی، تمامی طرح‌های این دو دهه در دو نکته اشتراک داشته‌اند:
۱- مشارکت ندادن کارشناسان و صاحب‌نظران خارج از دایره اجرایی طرح‌ها در مرحله تدوین و برنامه‌ریزی‌ تا حد اصرار بر بی‌خبر نگاه داشتن این نامحرمان.
۲- اجرای پرهیاهو، ناگهانی و پرشتاب (و به‌اصطلاح ضربتی یا «بسیجی»!) این طرح‌ها، به‌گونه‌ای که انگار طرح جدید حرف آخر در اصلاح نابه‌سامانی‌های نظام سلامت است و هر گونه تاخیر و تامل در اجرای آن خیانتی نابخشودنی به‌شمار می‌رود. (این رسم را البته دکتر پزشکیان باب کرده و وزرای بعدی با جدیت ادامه داده‌اند.)
اما از این دو وجه شبه که بگذریم، بین این طرح‌ها چنان تفاوت‌هایی، نه‌تنها در جزییات که در اصول بنیادین و رویکردها، وجود دارد که انگار نه انگار کارشناسان کمابیش واحدی در یک وزارتخانه (و البته در دوران وزرای مختلف) آن‌ها را نوشته‌اند. در همه‌جای دنیا با تغییر دولت تنها مدیران درجه یک جابه‌جا می‌شوند و بدنه کارشناسی دولت که وظیفه انتقال تجربیات و ادامه روال معقول و چاره‌جویی برای بهبود آن را برعهده دارد، تغییرات اندکی می‌کند. در ایران نیز همین‌گونه است ولی با یک تفاوت به‌ویژه در سالیان اخیر: این‌که با توجه به توقعات آمرانه و گاه غیرمنطقی برخی مقامات ارشد، بعضی از مدیران میانی و کارشناسان دولتی بی‌انگیزه شده و طی سال‌ها آموخته‌اند برای جلب رضایت مافوق چگونه روزگار بگذرانند که در درجه نخست «میز» مدیریت و کارشناسی حفظ شود. حال اگر برنامه‌ها به نتیجه مطلوب نرسید چه باک، تا روز حساب یا دوره تصدی مافوق مورد نظر به‌سر رسیده یا کارمند مربوطه به افتخار بازنشستگی نایل آمده است. از این گذشته، تا کنون چه کسی به‌یاد دارد از کسی به‌دلیل ناکارآمدی حساب کشیده باشند؟ به بیان دیگر، برخی کارشناسان و مدیران میانی به‌جای این‌که خوراک کارشناسی برای مدیران ارشد تهیه‌ کنند، تنها خواسته‌های گاه غیرکارشناسی آنان را تئوریزه و به «برنامه» تبدیل می‌کنند.
با این مقدمه طولانی برسیم به «برنامه تحول نظام سلامت»؛ برنامه‌ای که فارغ از نکات مثبت و منفی خود، تمامی مولفه‌های پیش‌گفته را با خود دارد:
۱- این برنامه چنان بی‌سروصدا و به‌دور از چشم ناظران و صاحب‌نظران نوشته شده که گویا مراحل تهیه و تدوین آن را در یکی از سایت‌های نطنز یا فوردو به انجام رسانده باشند! در واقع از ۱۷ فروردین ۹۳ که برای نخستین بار وزیر بهداشت عبارت «تحول نظام سلامت» را بر زبان آورد و خبر ایسنا با تیتر «وعده وزیر بهداشت برای تحول در نظام سلامت» منتشر شد، تا زمان آغاز برنامه در ۱۵ اردیبهشت کمتر از یک ماه طول کشید و خود برنامه تازه پس از آن انتشار یافت. این نکته با توجه به منش تعاملی آقای وزیر و نوع روابط او با نهادهای صنفی جامعه پزشکی جای شگفتی دارد.
۲- سریال تکراری بازدید و مصاحبه و گزارش‌دهی همچون تمامی موارد پیشین راه افتاده است. روزی نیست که استانداری، نماینده‌ای، رییس دانشگاهی از بیمارستانی دیدن و از پیشرفت برنامه ابراز رضایت نکند.
۳- سومین وجه شباهت با طرح‌های قبلی نیز همان «متفاوت» بودن آن با طرح‌های پیش از خود است. این تفاوت هم جزیی و ظاهری و کم‌اهمیت نیست و نشان از نگرشی متفاوت به مسایل نظام سلامت دارد. از سال ۱۳۷۳ با تصویب «قانون بیمه همگانی» و تعیین «‌حد‌اقل ‌شمول ‌و سطح ‌خد‌مات ‌پزشکی»، گفتمان رایج برای نجات نظام سلامت کشور تبلیغ طرح‌های «نظام ارجاع» و «پزشک خانواده» و رویکرد سلامت‌محوری بود. بگذریم که در عمل، چنان که گفتیم، به‌دلیل اجراهای شتاب‌زده و بی‌پشتوانه آبی از این طرح‌ها گرم نشد، اما این فرق می‌کند با تغییر گفتمان به بیماری‌محوری و تخصص‌گرایی آن هم با محوریت «بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی». یعنی اگر در زمان دکتر مرندی، خط مقدم مبارزه با بیماری‌ها خانه‌های بهداشت بود و بعد به مراکز بهداشتی- درمانی منتقل شد، اکنون این خط تا بیمارستان‌های وزارت بهداشت عقب کشیده شده است.
در این‌که برنامه حاضر با نیت خیر و نگاه حمایتی به طبقات محروم و از همه جا رانده جامعه نوشته شده تردیدی نیست، ولی بعید است نویسندگان آن که می‌خواهند عمده منابع مالی دیر به‌دست آمده نظام سلامت را صرف کاهش پرداختی بیماران بستری، تقویت حضور پزشکان متخصص مقیم و ارتقای کیفیت خدمات ویزیت و هتلینگ در بیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت کنند، از تجربیات نظام‌ها و اقتصادهای دولت‌محور و سوسیالیستی بی‌خبر باشند. برنامه‌ای که با نام دهان پرکن «تحول نظام سلامت» ارایه شده، در واقع شامل چند دستورالعمل جدا از هم در تقویت بخش دولتی نظام سلامت، البته به نیت خدمت‌رسانی بیشتر به مردم و احتمالاً در واکنش به فشارهای ناشی از «بحران زیرمیزی» در چند ماه گذشته است. در دو دهه اخیر این نخستین بار نیست که برنامه‌ای با بی‌اعتنایی به بخش خصوصی نظام سلامت و حتی در جهت مقابله با آن نوشته می‌شود، اما تفاوت آن‌جاست که برنامه‌های پیشین ادعای مدیریت منابع نظام سلامت از راه تقویت بهداشت، پیشگیری، طب پایه و نظام ارجاع داشتند اما برنامه جدید با رویکرد سخاوتمندانه خود بخش تخصصی و بیمارستانی را مورد لطف قرار داده و مسلماً با خبر «اجرای نسخه جدید پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران و گسترش آن به استان‌های دیگر طی سال جاری» که معاون بهداشتی وزیر بهداشت روز ۲۸ اردیبهشت اعلام کرد، تناقضی شگفت‌انگیز دارد.
از سال ۷۶ تا امروز سه رییس‌جمهور و شش وزیر بهداشت دیده‌ام. حالا که به این چند سال فکر می‌کنم یاد یادداشتی در دولت دوم اصلاحات می‌افتم که با ‌نگاهی به نومیدی و روزمرگی حاکم بر محافل پزشکی، آن را بر این فرض مبتنی دانسته بودم که: «اگر خاتمی نتوانست، پس هیچ‌کس نمی‌تواند.» الان که مقایسه می‌کنم، با نگاه به شخصیت و پیشینه مسوولان وزارت بهداشت، حوزه‌های اقتصادی و برنامه‌ریزی دولت، سازمان‌های بیمه‌گر و نظام پزشکی و همچنین منابع مالی تخصیص یافته به نظام سلامت، به‌نظر می‌رسد شرایط برای تحولی جدی و واقعی از آن زمان هم مهیاتر باشد. وای از این ذهن مقایسه‌گر که آسوده‌‌ام نمی‌گذارد، اما ما به «تدبیر» این دولت «امید» دیگری داریم!

Ref: http://rashtgpa.com/?p=4688