انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
دکتر حمید خاکسار
پزشک خانواده شهری شیراز
سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: در حالی که در ششمین سال اجرای برنامه پزشک خانواده شهری فارس بسر می‌بریم هنوز هم کش‌وقوس‌ها و حرف‌وحدیث‌های اخذ فرانشیز از بیماران پزشک خانواده به پایان نرسیده است. همکاران پزشک خانواده فارس به‌خوبی به‌خاطر دارند که پس از گذشت دو سال اول که ویزیت بیماران رایگان صورت می‌گرفت با مجوز مسئولین وقت وزارت بهداشت و درمان و ستاد کشوری پزشک خانواده از خرداد سال ۹۳ دریافت ۱۰ درصد ویزیت در تمامی پایگاه‌های پزشک خانواده شهری هم در بخش دولتی، هم خصوصی و تمامی مطب‌ها و درمانگاه‌ها در آرامش کامل و بدون هیچ شکایتی از سوی بیماران آغاز شد. اما در سال‌های ۹۴ و ۹۵ مکرراً این عمل مورد مخالفت مسئولان پایتخت‌نشین قرار گرفت و از آنجایی‌که به دلایلی که نمی‌خواهیم وارد آن شویم، همکاران مازندرانی چندان تمایلی به این کار یعنی اخذ فرانشیز نداشتند، مرتب مصوبه و تهدیدهایی برای موضوع اخذ فرانشیز پزشکان خانواده فارس صادر می‌شد. در این دو سال به ازای هر بیمار تحت پوشش ۵۰۰ تومان در ماه از سرانه کسر گردید. به‌عنوان مثال برای پزشکی با ۳۰۰۰ بیمار تحت پوشش ماهانه یک ونیم میلیون و سالانه ۱۸ میلیون تومان کسورات لحاظ شد. اما پزشکان خانواده با مجوز مسئولین استانی پزشک خانواده فارس باوجود کسورات اعمال‌شده به دریافت فرانشیز ادامه دادند. به دلیل خلف وعده سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت‌های منظم و تاخیرهای غیرقانونی و غیرموجه همواره پزشکان به این کسورات اعتراض داشته و دارند و بارها مسئولین استان قول‌هایی برای بازگشت این کسورات دادند ولی هیچ‌گاه به این قول‌ها وفا نشد.
در سال ۹۶ نیز با ادامه اطلاعیه‌های تهدیدآمیز ستاد کشوری پزشک خانواده و اخطارهای مکرر بازهم اکثریت پزشکان مطب دار بخش خصوصی باوجود کسورات اعمال‌شده که در این سال هم ادامه یافت به دریافت فرانشیز ادامه دادند. این در حالی است که در سال ۹۶ تمامی مراکز دولتی و درمانگاه‌های خصوصی دریافت فرانشیز را متوقف کردند. در دستورالعمل‌های سال ۹۶ مقررشده بود که چنانچه سازمان‌های بیمه‌گر در پایان ماه ۸۰ درصد سرانه و در پایان هر سه ماه پایش‌های ۲۰ درصد را به‌موقع پرداخت نکنند، پس از سه ماه در این رابطه تجدیدنظر صورت گیرد. ولی مشاهده می‌کنیم امروز که در نیمه آبان ۹۶ به سر می‌بریم بیمه سلامت نه‌تنها علی‌الحساب سرانه مرداد، شهریور و مهر و هیچ پایشی بابت ۲۰ درصدهای سال ۹۶ را پرداخت نکرده بلکه کماکان تعرفه سال ۹۵ را در پرداخت‌ها لحاظ می‌کند! در صورتی که در مصوبه هیئت‌وزیران تاکید گردیده بود که از ۱/۱/۹۶ سرانه ۹۶ اعمال شود.
البته سازمان بیمه تامین اجتماعی استان فارس پس از یک تأخیر دوماهه تمامی مطالبات سال ۹۶ همراه با پایش‌ها و مابه‌التفاوت تعرفه ۹۵ و ۹۶ را محاسبه و در ماه گذشته یک‌جا پرداخت کرد ولی سرانه شهریور و مهر تامین اجتماعی هنوز در معوقات است! البته جا دارد که مراتب سپاس و قدردانی خود را از مسئولین دفتر اسناد پزشکی این سازمان در شیراز اعلام نماییم. پس می‌بینیم برخلاف مصوبه ستاد کشوری بیمه‌ها مانند همیشه در اجرای تعهدات خود ناتوان بوده‌اند و هیچ‌وقت نتوانسته‌اند سرانه پزشکان خانواده در اول ماه بعد و پایش‌ها را در پایان سه ماه محاسبه و پرداخت کنند. حال چه زمانی تجدیدنظر در خصوص موضوع فرانشیز باید عملیاتی شود؟ هیچ‌کس نمی‌داند!
حال ببینیم در فارس که هم‌زمان هر دو شیوه رایگان و دریافت فرانشیز در پایگاه‌های پزشک خانواده انجام می‌شود و بیمه‌ها به فرانشیز بگیران مثل همیشه کسورات اعمال می‌کنند چه تاثیری در میزان رضایت‌مندی مردم و پزشکان خانواده به‌عنوان ارائه‌دهندگان خدمت به همراه داشته است. همان‌طور که اشاره شد، رایگان‌شدن ویزیت بیماران تحت پوشش پزشک خانواده تنها در مراکز درمانگاهی دولتی و خصوصی و معدودی از مطب‌ها رعایت می‌شود و بررسی‌ها نشان داده که بیشترین نارضایتی در این بخش‌ها ایجاد شده است.
مردم عادت داشتند که با پرداخت مختصری که در بخش دولتی تنها هزار تومان و در خصوصی ۲۰۰۰ تا ۲۵۰۰ تومان بیشتر نبود بدون محدودیت به دیدار پزشکان خانواده خود بروند اما با رایگان شدن اجباری این حق‌الزحمه ناچیز، که چندان بار مالی سنگینی برای مردم ایجاد نکرده بود مقاومت منفی از سوی ارائه‌دهندگان خدمت در مواجهه با مراجعه‌کنندگان ایجاد شد. به برخی از این موارد اشاره می‌کنیم:
۱- محدودیت برای تعداد ویزیت:
به بهانه ویزیت ۴ بیمار در ساعت و ۱۶ بیمار در هر شیفت بارها مشاهده شد که پس از ساعت ۹ صبح و یا شش بعدازظهر به مردم اعلام می‌شد نوبت تمام شده و بیماران را برای ویزیت به بخش‌های اورژانس هدایت می‌کنند که اخذ فرانشیز ۳۰ درصد قانونی است.
۲- عدم صدور فرم ارجاع: درحالی‌که بر اساس آمارهای علمی و کارشناسی شده که در تمام دنیا وجود دارد ارجاع ۱۵ تا ۲۰ درصد بیماران سطح یک به متخصصان و فوق تخصصان کاملاً به‌جا و قانونی است، اما به دلیل رایگان بودن ویزیت و مقاومت منفی همکاران پزشک خانواده با شجاعت در فضای مجازی اعلام می‌کردند که در ماه ۱۰ تا ۲۰ ارجاع بیشتر نمی‌دهند. درحالی‌که با بار مراجعه ۳ در سال همکاری که ۳۰۰۰ بیمار تحت پوشش دارد به‌طور متوسط ۷۵۰ بیمار در ماه ویزیت می‌کند و او حداکثر ۱۵۰ بیمار را می‌تواند ارجاع بدهد. مکرراً مشاهده شده که بیماران را از ارجاع به متخصصان چشم، معاینات روتین بارداری و یا ویزیت سالانه بیماران مزمن قلبی و… محروم کرده و به دلیل اختیاری شدن ارجاع مردم با هزینه‌های بالاتر به مطب‌های متخصصان طرف قرارداد مراجعه می‌کنند.
البته درست است که اختیاری شدن ارجاع تا حدودی دست پزشکان خانواده را برای مقابله با ارجاع‌های القایی باز گذاشته ولی ناراضی‌کردن مردم با عدم صدور فرم ارجاع که در گذشته با سهولت بیشتری انجام می‌شد از مضرات رایگان شدن ویزیت است.
۳- مقاومت در معاینات دوره‌های دانش‌آموزان
۴- مقاومت برای دادن گواهی‌های سلامت در سطوح مختلف مانند ورزش، مهدکودک و اشتغال به کار و غیره
این گواهی‌ها و تاییدها در سال‌های گذشته که موضوع رایگان بودن ویزیت وجود نداشت کمتر با مقاومت همکاران پزشک خانواده همراه می‌شد.
۵- عدم ویزیت بیماران در ساعات غیرموظف
در گذشته ویزیت بیماران پس از ساعات موظفی حتی تا یک ساعت پس‌ازآن مثلاً ۱۲ تا ۱۳ و یا ۸ تا ۹ شب به‌خصوص در مراکز خصوصی امری عادی بود و همکاران بدون دریافت وجه اضافه با همان فرانشیز مختصر مراجعه‌کنندگان را که به هر دلیل با تأخیر مراجعه می‌کردند با روی باز می‌پذیرفتند ولی از زمان رایگان شدن این رفتار حسنه و مردم‌پسند به فراموشی سپرده شد. این مورد در ماه‌های پاییز و زمستان و افزایش بار مراجعات بیماران به مطب‌ها نمود بیشتری پیدا می‌کند و وجود فرانشیز در کاهش نارضایتی بیماران و ارائه‌دهندگان خدمت تا حدود زیادی کارساز است.
موارد بسیاری ازاین‌دست وجود دارد که همه آن‌ها بیشتر باعث نارضایتی مردم شده است. این موارد در مطب‌هایی که کماکان اخذ فرانشیز وجود دارد به‌ندرت مشاهده می‌شود. در این چند سال باوجود رایگان بودن ویزیت پزشکان خانواده در مازندران و اخذ فرانشیز در فارس آمارهای رسمی نشان می‌دهد که میزان مراجعات مردم در فارس بسیار بیشتر از مازندران بوده است. تشکیل ۸۰ درصد پرونده‌های بهداشتی و الکترونیک در سامانه سیب توسط پزشکان خانواده، خود بهترین گواه این موضوع است.
در روزهای آغازین اجرای برنامه پزشک خانواده در استان فارس منطق سیاست‌گذاران این بود که پس از یکی دو سال به‌تدریج با آشنا شدن و آشتی مردم با برنامه موضوع رایگان شدن ویزیت پزشک خانواده اصلاح می‌شود و مانند پزشک خانواده روستایی اخذ فرانشیز در دستور کار قرار خواهد گرفت. حال چگونه است که پس از شش سال از اجرای این برنامه در روستاها که قدرت انتخاب مردم برای مراجعه به پزشک بسیار کم و محدود است و از طرفی بنیه اقتصادی پایین‌تری نسبت به شهرنشینان وجود دارد فرانشیز باید قانونی باشد ولی در شهرها با مخالفت پایتخت‌نشینان مواجه باشد. باکمال تعجب مشاهده می‌کنیم مسئولین استانی برای گرفتن فرانشیز راضی هستند! پزشک و بیمار راضی! بیمه‌ها هم نیز به دلیل کم شدن بار مالی راضی! حال مسئولین پایتخت‌نشین ستاد پزشک خانواده کشوری چرا ناراضی هستند؟ نمی‌دانیم!
در تمامی اسناد بالادستی و سیاست‌های ابلاغی نظام سلامت کاهش سهم پرداختی مردم به ۳۰ درصد هدف‌گذاری شده است و در هیچ جا به رایگان بودن خدمات سلامت اشاره نشده، حتی در طرح تحول سلامت و تمامی مراکز دولتی درصدی از هزینه‌ها به عهده مردم گذاشته‌شده است. حال چگونه در برنامه پزشک خانواده شهری (نه روستایی) که بخش عمده خدمات در بخش خصوصی ارائه می‌شود هم ویزیت و هم دارو در سطح یک رایگان و پرداخت‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گری باید باشد که در این مدت هیچ‌گاه نتوانسته‌اند به تعهدات خود پایبند باشند. وقتی دو ماه بیمه‌ها ریالی به پزشکان پرداخت نکنند، هزینه‌های متعدد مطب‌ها مثل حقوق و بیمه منشی و مراقب سلامت و اجاره و ده‌ها مورد کوچک و بزرگ دیگر از چه منبعی باید پرداخت شود.
خوشبختانه با تغییر و تحول‌های اخیر در معاونت بهداشتی وزارتخانه، اخبار و شنیده‌ها حکایت از آن دارد که نگرش مسئولان جدید نسبت به موضوع فرانشیز تا حدودی زیاد تغییریافته و فعالیت‌های غیرمنطقی گذشته وجود ندارد.
سکان‌داری مجدد دکتر شریعتی در معاونت بهداشتی وزارتخانه و ستاد مرکزی پزشک خانواده به‌عنوان یکی از بنیان‌گذاران نسخه ۰۲ و برنامه پزشک خانواده شهری بارقه امیدی در دل همه پزشکان خانواده شهری فارس و مازندران ایجاد کرده است. امیدواریم با بررسی دقیق آنچه در این پنج سال و نیم‌رخ داده شاهد اصلاح و پویایی هرچه بیشتر برنامه ملی و مردمی پزشک خانواده شهری باشیم و اعلام قانونی شدن اخذ فرانشیز را به‌عنوان کوچک‌ترین خواسته ما در نظر داشته باشند.
