انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
دکتر فرامرز رفیعی
متن پیش رو احتمال پایداری منابع مالی طرح تحول سلامت را مورد بررسی قرار می‌دهد؛ طرحی که محصول یک تصمیم پیچیده و ضروری بود که درس‌هایی هشداردهنده با خود به همراه دارد که به‌موجب آن مسوولیت‌های بی‌شمار برای تک‌تک همکاران و به‌ویژه دست‌اندرکاران و متولیان نظام بهداشت و درمان کشور به وجود می‌آورد.
تاریخچه
در اجرای اصل بیست و نهم و همچنین بند دو اصل بیست و یکم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و در جهت ایجاد انسجام کلان سیاست‌های رفاهی که به‌منظور توسعه عدالت اجتماعی حمایت از همه افراد کشور در برابر رویدادهای اجتماعی، اقتصادی، طبیعی و پیامدهای آن، نظام تامین اجتماعی در کشور برقرار شد.
سازمان بیمه سلامت اندکی پس از شروع برنامه پنجم توسعه کشور با تصویب سامانه نظام جامع خدمات سلامت تشکیل شد که سعی در تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان بیمه خدمات درمانی و بیمه سلامت ایران داشت. با آغاز طرح تحول سلامت در وزارت بهداشت، نقش‌های ویژه‌ای برای این سازمان در نظر گرفته شد؛ وظایفی همچون: تامین‌کننده منابع مالی نظام سلامت، ارایه خدمات مراقبت‌های سلامت، همکاری موثر در برنامه تحول سلامت و گسترش پوشش جمعیتی.
کلیه سازمان‌های بیمه‌گر و کلیه شرکت‌های بیمه تکمیلی، متولی تامین منابع مالی موردنیاز نظام سلامت شناخته شدند.
شرایط مالی متولیان تامین منابع مالی مورد نیاز سلامت
در این بخش اوضاع مالی متولیان تامین منابع مالی مورد نیاز نظام سلامت را به‌اجمال بررسی و چگونگی تحقق، احتمال پایداری و تامین منابع مالی آن را به اختصار مرور می‌کنیم. ابتدا به شرایط مالی خود وزارت بهداشت نظری بیاندازیم.
شرایط مالی وزارت بهداشت
بر اساس اطلاعات مربوط به تاریخ بیستم آبان ماه ۱۳۹۶، مشخص شد که بدهی وزارت بهداشت حدود ۱۸ هزار میلیارد تومان است اما نکته مهم دیگر این‌که این وزارت ۱۸ هزار میلیارد تومان هم طلب دارد که فقط یک عدد آن طلب ۱۲ هزار میلیاردی از بیمه‌هاست. بنا بر یافته‌ها، این روند یک روش تقریباً مرسوم در طی سه سال گذشته محسوب می‌شد و اگر بیمه‌ها تعهدات مالی خود را به‌درستی انجام می‌دادند، این حالت تهاتری می‌توانست مشکلات بیمارستان‌ها، پزشکان، پرستاران و شرکت‌های تجهیزات و دارویی را تا حدودی حل کند. یعنی در حال حاضر ۱۸ هزار میلیارد تومان کسری نقدینگی واقعی وجود دارد و برطرف شدن آن منوط به اما و اگر وصول مطالبات است.
و اما در لایحه بودجه سال ۹۷ در ردیف‌های ستادی وزارت بهداشت رشدی نداشته‌ایم، به‌طوری‌که میزان ردیف‌های ستادی وزارت بهداشت ۵۰۰۰ میلیارد تومان بوده و برای سال ۹۷ معادل ۵۱۰۰ میلیارد تومان پیش‌بینی شده است.
اعتبارات پیش‌بینی‌شده برای طرح تحول نظام سلامت در سال ۱۳۹۷ شامل دو ردیف یک درصد مالیات بر ارزش افزوده و هدفمندی یارانه‌هاست. بر این اساس در مجموع ۴۶۰۰ میلیارد تومان از ردیف یک درصد ارزش افزوده در سال ۹۷ سهم بودجه وزارت بهداشت است که ۳۲۰۰ میلیارد تومان از آن اعتبار جاری و ۱۴۰۰ میلیاردش هم اعتبار عمرانی است که قرار است این دو را در حوزه طرح تحول استفاده کنند. همچنین ۵۰ درصد از اعتبارات جاری این ردیف برای ارائه سطح یک خدمات و ۵۰ درصد دیگرش را برای نظام ارجاع یعنی سطح دو و سه استفاده خواهند کرد.
از طرفی امسال سهم سلامت از درآمد هدفمندی یارانه‌ها کاهش یافته است، به‌طوری که در سال ۹۶ رقم درآمدی آن ۴۸۰۰ میلیارد تومان بود اما در سال ۹۷ میزان آن به ۳۷۰۰ میلیارد تومان رسیده است؛ بنابراین در این ردیف با ۲۳ درصد کاهش مواجه هستیم. البته عملکرد این ردیف اعتباری برای وزارت بهداشت در چند سال اخیر به‌شدت پایین بوده و وزارت بهداشت از این محل، فقط در سال گذشته مبلغی بالغ بر ۸۶۵ میلیارد تومان دریافتی داشته است؛ بنابراین ردیف هدفمندی تا کنون کمک قابل توجهی در پی نداشته است.
به‌طور خلاصه می‌توان کاهش ۲۳ درصدی سهم سلامت از درآمد هدفمندی یارانه‌ها را قطعی دانست. در حالی که وزارت بهداشت در خصوص همین ردیف اعتباری نیز در سال گذشته از ۴۸۰۰ میلیارد تومان مصوب، فقط ۸۶۵ میلیارد تومان دریافتی داشته است. باید در پایان سال ۹۷ دید که از ۳۷۰۰ میلیارد تومان مصوب چه میزان عاید وزارت بهداشت خواهد شد؛ هرچند پاسخ آن بسیار روشن و مشخص است.
وضعیت سازمان‌های بیمه‌گر به‌عنوان متولیان اصلی تامین مالی طرح تحول سلامت
طبق مستندات موجود، مراجعات بیمه‌شدگان به مراکز درمانی بعد از شروع طرح تحول سلامت به‌علت تسهیلات مالی تزریقی، در ابتدای امر افزایش یافته و مردم در همان زمان بروز اولیه بیماری به مراکز مراجعه می‌کردند. در این مورد از دید مالی دو نکته اصلی خرید راهبردی خدمات و قیمت تمام‌شده برای ارایه این خدمات بیشتر مدنظر قرار می‌گیرند.
خرید راهبردی به مفهوم مداخلاتی است که پاسخگویی مستقیم بیمه‌ای را افزایش داده و موجب تناسب مالی میشود. در این راه تعیین بسته خدماتی نیز بسیار مهم تلقی میشود. نکته ارزشمند بعدی این است که از چه کسی و به چه قیمتی این خدمات باید خریداری شود؟ در این راه خواسته یا ناخواسته گران‌ترین بسته خدمات با بالاترین نرخ ممکن انتخاب شد و به‌جای آن‌که با توسعه برنامه هدفمند پزشک خانواده و نظام ارجاع، خدمات ضروری، پایه و اساسی را با کمترین قیمت از در دسترس‌ترین بخش ارایه‌کننده خدمات تهیه کنند و آن را در اختیار آحاد بیمه‌شدگان قرار دهند، با ایجاد تسهیلات ناپایدار و بسیار گران‌قیمت، بسته خدمات تشخیصی و درمانی تخصصی و فوق‌تخصصی را ارایه دادند که با کمک آن غول نهفته خواسته‌های عقیم و آرزوهای قدیمی طیف وسیعی از مردم را بیدار و آن‌ها را روانه بهره‌مندی از شرایط زودگذر موجود کردند.
بسته خدمات تعریف‌شده به‌جای تمرکز بر خدمات مراقبتی و بهداشتی درمانی سطح اول، روی خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی و تشخیصی گران‌قیمت تمرکز پیدا کرد. نتیجه امر مشخص بود: نادیده انگاشتن پزشکان عمومی و ایجاد تسهیلات بیشتر برای مراکز تخصصی و متخصصین. برای حصول به این خواسته روشی انتخاب شده بود که پایداری منابع آن بسیار بعید می‌نمود و از عدالت اجتماعی فاصله داشت، به خدمات اساسی مراقبت و بهداشت هم نمی‌پرداخت و نیروهای موثر نظام سلامت همچون پزشکان عمومی و پرستاران را نیز مایوس و دل‌زده می‌کرد. با این کار گردش مالی بخش‌های تخصصی و فعالان این مراکز به طرز قابل‌ملاحظه‌ای افزایش یافت که هزینه- اثربخشی آن نیز قابل بحث و بررسی جداگانه است. این طرح با داشتن نکات مثبت بی‌بدیل خود که گویا به‌ناچار با توجه به شرایط موجود اجرایی شد، می‌توانست حضور مبارک خود را در عرصه عمل با عملکردی بهتر استمرار بخشد ولی آن‌چه با توجه به ناپایداری محتمل منابع مالی می‌توانست بیشتر و بهتر مدنظر قرار بگیرد شیوه‌های اجرایی کم‌هزینه‌تر، موثرتر و پایدارتری بود که متاسفانه نادیده انگاشته شد.
در این راه بیمه‌ها نیز با هدف قرار دادن افزایش و گسترش پوشش بیمه‌ای خود با بیمه کردن بیشتر و بیشتر مردم عملاً کمک کردند تا شرایط بیمه درمانی کشور بهبود یابد و حداقل تا مدت بسیار کوتاهی نیز نسبت افراد پرداخت‌کننده بیمه از نسبت مستمری‌بگیران بیمه‌ها و بازنشستگان پیشی بگیرد. این رویکرد ضریب پشتیبانی بیمه‌ها را در زمان بسیار کوتاهی بالا برد و اما تعدد خدمات تخصصی معرفی‌شده در بسته خدمات ارایه‌شده از یک‌سو و تسهیلات مالی فراهم آورده شده در طرح تحول سلامت از سوی دیگر باعث شد تا مراجعات ضروری و غیرضروری بیمه‌شدگان بیشتر شود و بار مالی بیمه‌ها به‌شدت افزایش پیدا کند. طبق شواهد موجود ضریب پشتیبانی از حدود عدد ۲۵ در سال به ۱۳۵۳ به عدد حدود ۵/۶ در سال ۱۳۹۵ رسید. مطابق تعاریف معمول این عدد برای مثبت ماندن به عددی بالاتر در حدود ۶/۳۷ نیاز دارد. این بدین معناست که بیمه‌ها برای تامین و پایداری منابع مالی خود مجبور شدند تا با چالش‌های بسیار جدی دست‌وپنجه نرم کنند. بنا بر گزارش‌های موجود از ۱۸ صندوق بازنشستگی کشوری، تنها سازمان تامین اجتماعی است که ضریب پشتیبانی آن ۵/۴۶ درصد است!
به عوامل ذکرشده پیشین که در کاهش ضریب پشتیبانی بیمه‌ها تاثیر سوء داشتند می‌توان مجموعه عوامل مختلفی دیگری را اضافه کرد که به‌طور همزمان در این روند کاهشی ضریب پشتیبانی اثرات نامطلوبی برجای می‌گذارند. عواملی همچون تغییرات هرم جمعیتی کشور و گذر جمعیت به سمت میان‌سالی، اجرای طرح‌های بازنشستگی پیش از موعد که دوره پرداخت حق بیمه را کاهش و در مقابل دوره دریافت مستمری را افزایش داده، و نیز نهایتاً تعیین بازنشستگی افراد بر اساس مدت فعالیت (۳۰ سال) موجب شده میانگین سن بازنشستگی در ایران حدود ۵۱ سال باشد که در مقایسه، از سن معمول بازنشستگی حدود ۶۳ تا ۶۷ سالگی در اکثر کشورهای دنیا کمتر است و باعث کاهش دوره پرداخت حق بیمه و افزایش دوران دریافت مستمری می‌گردد. البته مشکلات ناشی از تحریم‌ها و سوءمدیریت در حفظ دارایی‌های شرکت‌های سرمایه‌گذاری بیمه‌ها و هزینه بالای ارایه خدمات درمانی حمایتی، پرداخت نشدن تعهدات دولت و واگذاری سهام شرکت‌های کم‌بازده و حتی زیان‌ده به سازمان‌های بیمه‌گر در ازای مطالبات آن و مسایل دیگری چون رشد نرخ بیکاری و تورم، باعث بروز بحران کسری نقدینگی در سازمان‌های مذکور نظیر سازمان تامین اجتماعی شد و بر اساس پیش‌بینی‌ها احتمال ادامه یافتن چنین وضعی نیز تقویت شده است. به موضوعات فوق اضافه‌بار متحمله سازمان تامین اجتماعی را نیز بیافزایید. سازمان تامین اجتماعی بر اساس آخرین آمار حدود بیش از ۴۱ میلیون نفر یعنی بیش از نصف جمعیت کشور و یعنی ۷۵ درصد از کل بیمه‌شدگان را تحت پوشش دارد و به حدود شش تا هفت میلیون نفر، حقوق بازنشستگی و بیمه بیکاری پرداخت می‌کند.
سازمان تامین اجتماعی در سال ۱۳۹۶ ماهیانه ۴۲۰۰ میلیارد تومان به‌عنوان مستمری پرداخت کرده است. در طی چند سال گذشته در کشور تعداد مستمری گیران ۱۵ برابر شده است. و تمام این عوامل بازهم باعث کاهش قابل‌توجه ضریب پشتیبانی در سازمان تامین اجتماعی شده است. در کنار این مسائل مطلب دیگری نیز قابل‌بیان است و آن این‌که هم‌اکنون ضریب پشتیبانی صندوق‌های بازنشستگی کشوری ۰/۹ درصد و فولاد ۰/۱ درصد است و به همین دلیل آن‌ها نیز برای پرداخت مستمری اعضای تحت پوشش خود نیازمند استفاده از منابع دولتی هستند!
به‌راحتی می‌توان نتیجه گرفت که مسوولیت‌های محوله مالی طرح تحول سلامت به سازمان بیمه سلامت و بخش‌های بیمه‌ای اقماری آن فرصت تحقق نخواهد داشت و این سازمان‌ها به‌شدت و با سرعت به‌سوی ایجاد کسری نقدینگی پیش می‌روند و نیازمند حمایت‌های بودجه‌ای دولت هستند؛ دولتی که خود با مشکلات ناشی از تحریم‌ها و عوارض سوءمدیریت مزمن و کمبود نقدینگی دست و پنجه نرم می‌کند و به‌احتمال زیاد بروز این کسری باعث ایجاد شکاف بزرگی در مناسبات مالی سازمان‌های بیمه‌گر خواهد شد.
جمع‌بندی
نتیجه چنین روندی قابل پیش‌بینی است: روزهای سختی که در انتظار وزارت بهداشت و بازیگران و کنشگران این عرصه است. به‌طور خلاصه به مشکلات موجود می‌توان مشکل کمبود منابع مالی مصوب وزارت بهداشت، برنامه پزشک خانواده شهری و نیز کاهش ۲۳ درصدی درآمد از ردیف هدفمندی یارانه‌ها در لایحه بودجه سال آتی کشور را هم اضافه کرد تا بیشتر متوجه شویم که مسوولیت همه بخش‌های عمل‌کننده در نظام بهداشت و درمان کشور بسیار جدی‌تر، خطیرتر و بااهمیت‌تراز قبل است. آگاهی از شرایط موجود ما را وامی‌دارد تا به‌دنبال راه‌حلی مطمئن برای آن باشیم تا بتوانیم از این شرایط خطیر با کمترین عوارض محتمل عبور کنیم. در کنار آن مسوولین و متولیان امر به‌ناچار باید هر چه سریع‌تر به تغییر برخی سیاست‌های قبلی اهتمام ورزند و سعی کنند تا با تمرکز گنجاندن خدمات ضروری در بسته خدمات راهبردی و میدان دادن هر چه بیشتر به کنش گران سطح اول ارایه‌گر خدمات بهداشتی و درمانی یعنی پزشکان عمومی، و اولویت دادن به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بتوانند از مقرون به‌صرفه‌ترین و موثرترین نیروهای علمی و عملیاتی موجود در نظام بهداشت و درمان کشور استفاده بهینه کنند و عوارض اشتباهات پیشین را به حداقل برسانند. این نه یک درخواست بلکه یک راه‌حل واقعی مبتنی بر شواهد است که اگرچه دیرهنگام انتخاب میشود ولی به‌ناچار و به‌فوریت باید به اجرا درآید.
