انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
پزشکان خانواده روستایی و موضوع ضریب حضور
دکتر حمید فلاح
پزشک خانواده روستایی و عضو کمیته پزشک خانواده انجمن پزشکان عمومی ایران
پزشکان خانواده روستایی در محروم‌ترین و دوردست‌ترین مناطق کشور مشغول خدمت‌رسانی به مردم روستا هستند و باوجود سختی شرایط زندگی و شرایط کاری و پرداخت‌های با تأخیر بیمه‌ها، تاکنون خللی در ارائه خدمت آن‌ها ایجاد نشده است. اخیراً موضوعی با عنوان ضریب حضور مطرح شده که با وجود آنکه در دستورالعمل‌های قبلی پزشک خانواده هم وجود دارد اما به‌خاطر جلوگیری از کاهش انگیزه پزشکان و مشکل جذب پزشک در روستا هیچ‌گاه مطرح و اجرا نمی‌شده است اما امسال با استعلام یکی از دانشگاه‌ها در مورد این موضوع و پاسخ وزارتخانه مبنی بر مجاز بودن به کسر روزهای تعطیل و جمعه‌ها، بقیه دانشگاه‌ها هم فرصت را برای ذخیره منابع مغتنم شمرده و اقدام به اعمال ضریب حضور در دریافتی پزشکان کردند.
* پرداختی بیمه به دانشگاه به‌صورت (سرانه) خرید خدمت از محل اعتبارات صندوق بیمه روستاییان و یک درصد مالیات بر ارزش‌افزوده است که با توجه به میزان محرومیت منطقه و ضرایب شبکه‌ها مقدار این سرانه متفاوت است و این سرانه شامل حق‌الزحمه پزشک، ماما، هزینه خدمات دارویی، خدمات پاراکلینیک و… است. نکته مهم این است که دانشگاه و شبکه‌ها بابت روزهای تعطیل و جمعه مشمول (تعدیلات بیمه‌ای)نمی‌شوند. از دستورالعمل ۱۷ بیمه روستایی، مکانیسم پرداخت پزشک خانواده روستایی تغییر کرده و از مجموع دریافتی پزشکان، حکم کارگزینی جداشده و مابقی آن به‌صورت فرمولی که شامل ۵ آیتم سهم محرومیت، سهم ماندگاری، سهم جمعیت، تعداد شب بیتوته و سهم ده گردشی است، تحت عنوان کارانه مطرح شد. مطابق ماده ۱ آخرین دستورالعمل بیمه روستایی، پزشکان خانواده از طریق (عقد قرارداد تمام‌وقت) با سیستم بهداشتی درمانی به ارائه خدمت می‌پردازند. به عبارتی حتی در روزهای تعطیل و جمعه‌ها و در ساعات غیر فعالیت پزشک خانواده اجازه فعالیت در بخش خصوصی را ندارد و هیچ منبع درآمدی دیگری به‌جز از طریق پزشک خانواده ندارند.
* مطابق ماده ۲۱ این دستورالعمل، ارائه خدمت در ساعات غیر اداری و روزهای تعطیل به جمعیت ساکن در منطقه تحت پوشش الزامی است و در مورد مراکز خدمات جامع سلامت که فاصله بیشتر از ۲۵ تا ۳۰ کیلومتر یا نیم ساعت با وسیله نقلیه تا مراکز بهداشتی درمانی شبانه‌روزی فعال یا بیمارستان دارند، می‌توان یکی از مراکز موجود در شعاع ۲۵ تا ۳۰ کیلومتری را به‌عنوان مرکز معین مشخص کرده و از پزشک آن مرکز یا مراکز مجری بدون بیتوته در همان محدوده برای پوشش شیفت بیتوته استفاده کرد (نیازی به بیتوته در مرکز دیگر در این محدوده نیست) و مطابق تبصره ۵ همین ماده، برای مراکزی که فقط یک پزشک دارند، می‌توان جمعه‌ها و سایر روزهای تعطیل را تعطیل کرد. البته مرکز بهداشت شهرستان موظف است برحسب وضعیت، امکان ارائه خدمت به جمعیت تحت پوشش را از نزدیک‌ترین مرکز معین یا شبانه‌روزی فراهم کند. پزشکان مستقر در مراکز دارای یک پزشک نیز به‌صورت شیفت بندی شده بر اساس نظر مرکز بهداشت شهرستان باید در این مراکز بیتوته نمایند و نباید بابت روزهایی که بیتوته برای آن‌ها در نظر گرفته نشده است، از حقوقشان کسر شود؛ بنابراین بار حقوقی این جمله نشان می‌دهد که منظور از حقوق در اینجا (مجموع دریافتی) پزشک است نه حکم کارگزینی به‌تنهایی؛ زیرا حتی در صورت تعطیل بودن پزشک در روز تعطیل، همانند سایر کارمندان دانشگاه هیچ‌گاه از حکم کارگزینی کسر نمی‌شده و لذا در این تبصره (درصورتی‌که پزشک در روز تعطیل در مراکز معین بیتوته نماید بابت روزهایی که بیتوته برای آن‌ها در نظر گرفته نشده است نباید از حقوقشان کسر شود)، لفظ حقوق معادل کل دریافتی پزشک (مجموع حکم کارگزینی و کارانه) است.
* مطابق ماده ۲۰ دستورالعمل، ساعت کار موظف تیم سلامت روستایی در دو شیفت صبح و بعدازظهر به مدت ۸ ساعت کامل است. پایان ساعت فعالیت مرکز در روزهای پنجشنبه در مراکز دارای بیتوته تا ساعت ۱ بعدازظهر (۴۵ ساعت در هفته) و در مراکز بدون بیتوته یکسره تا ۳ بعدازظهر (۴۷ ساعت در هفته) است. مقایسه ساعت کاری پزشکان خانواده روستایی با سایر کارمندان دانشگاه که از شنبه تا چهارشنبه به مدت ۸ ساعت کاری (۴۰ ساعت در هفته) و پزشکان خانواده شهری (۴۴ ساعت در هفته) نشان از تمام‌وقت بودن پزشکان روستایی دارد و کسر ضریب حضور باوجود ساعت کاری بیشتر قابل‌تأمل است!
* با مقایسه مکانیسم پرداخت کارانه پزشک در ماده ۶۲ این دستورالعمل و نحوه محاسبه ضریب حضور در بند ۷ این ماده، با مکانیسم پرداخت کارانه ماما در ماده ۶۳ بند ۸ که متذکر شده (روزهای تعطیل رسمی و جمعه به روزهای حضور ماما اضافه شود) متوجه تفاوت عجیبی که دستورالعمل میان پزشک و ماما در بحث ضریب حضور قائل شده می‌شویم که منطقی و قابل توجیه نیست.
* با توجه به اینکه کار پزشک خانواده به‌صورت مستمر و یکپارچه است و در صورت تعطیلی، در روز بعدازآن تمام اقدامات درمانی و مراقبتی جمعیت تحت پوشش به عهده همان پزشک است و با مقایسه نحوه پرداخت پزشک خانواده روستایی و پزشک خانواده شهری و عدم کسر دریافتی پزشک خانواده شهری در روزهای تعطیل و جمعه‌ها، متوجه منصفانه‌تر بودن نحوه پرداخت پزشکان خانواده شهری می‌شویم.
بنابراین با توجه به اینکه در سال ۹۷ مجموعاً ۷۶ روز یعنی دو ماه و نیم تعطیل رسمی وجود دارد، پزشکان خانواده روستایی با کاهش متوسط ۲۰٪ ماهیانه در دریافتی خود مواجه هستند (۲۱٪=۷۶/۳۶۵) و با توجه به اینکه این پزشکان به‌صورت (تمام‌وقت) در اختیار سیستم هستند و اجازه هیچ‌گونه فعالیتی در بخش خصوصی ندارند و منبع درآمدی آن‌ها تنها از طریق پزشک خانواده است، اعمال ضریب حضور باعث مشکلات معیشتی و ایجاد ناامیدی و کاهش انگیزه در خدمت‌رسانی مطلوب به مردم روستا و دلسردی این عزیزان می‌شود. این موضوع در مورد (مراکز شبانه‌روزی) که به‌صورت ۲۴ ساعته ارائه خدمت می‌نمایند، نمود بیشتری پیداکرده و موجب ریزش پزشکان روستایی و عدم ماندگاری آن‌ها و شیفت آن‌ها به مناطق شهری می‌شود. لذا شایسته است ستاد هماهنگی کشوری پزشک خانواده با در نظر داشتن تمام این جوانب نسبت به اصلاح این موضوع در دستورالعمل اقدام کند.
