انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
#برگی_از_تاریخ
انجمن پزشکان عمومی ایران
خرداد ۱۳۹۱
به‌مناسبت مشکلات اخیر برنامه پزشک خانواده شهری (۰۲)
سایت انجمن پزشکان عمومی ایران: طرح پزشک خانواده شهری (نسخه ۰۲) در زمستان ۹۰ رونمایی شد. در آن زمان هیات مدیره وقت انجمن پزشکان عمومی ایران که با چند بار تعویق انتخابات دچار بحران مشروعیت بود، در شرایطی نبود که بتواند به این طرح که گفته می‌شد در ماه‌های گذشته در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال بختیاری به‌صورت آزمایشی اجرا شده است، واکنشی نشان دهد؛ ولی پزشکان عمومی سراسر کشور نمی‌توانستند به آینده شغلی خود بی‌تفاوت بمانند.
این‌چنین بود که ۳۰ شعبه انجمن پزشکان عمومی از سراسر ایران که با تشکیل «ائتلاف فراگیر پزشکان عمومی ایران»، اپوزیسیون هیات مدیره مرکزی بهشمار می‌آمدند، در قالب بیانیه تحلیلی و مفصلی، مخالفت مستدل و کارشناسی‌شده خود را در قالب سرفصل‌های «تجارب گذشته»، «ملاحظات حقوقی»، «ملاحظات تشکیلاتی و صنفی»، «ملاحظات اجتماعی و فرهنگی» و «ملاحظات فنی و کارشناسی» بیان کردند و خواستار «پرهیز از شتاب در مراحل ثبت‌نام و اجرای برنامه»، «بازنگری در دستورالعمل مذکور با همکاری همه نهادهای تصمیم‌گیر و تاثیرگذار و مجامع صنفی مرتبط» و «لحاظ جایگاه ویژه برای نمایندگان صنفی پزشکان عمومی ایران در حوزه سیاستگذاری کشوری و استانی» ان شدند.
انجمن‌های پزشکان عمومی آباده، اصفهان، اقلید، انزلی، بم، بهشهر، پاکدشت، تنکابن، جهرم، جیرفت، رشت، زرند، ساری، سبزوار، سیرجان، شیراز، صومعه‌سرا، فسا، فومن، فیروزآباد (و میمند)، کرج، کرمان، کرمانشاه، گرگان، لاهیجان (و سیاهکل، آستانه و کیاشهر)، مرودشت، میانه، نور، نوشهر و یزد این بیانیه را که در تاریخ ۹۱/۳/۲۷ در سایت «ائتلاف فراگیر پزشکان عمومی ایران» و سپس شماره ۱۰۴ (خرداد ۹۱) ماهنامه «پزشکان گیل» منتشر شد، امضا کرده بودند.
«ائتلاف فراگیر» یک ماه بعد در انتخابات انجمن پزشکان عمومی ایران پیروز شد. برنامه پزشک خانواده شهری (۰۲) بدون توجه به این بیانیه در فارس و مازندران آغاز و در همان دواستان زمین‌گیر شد. حالا که پس از گذشت شش سال، این بیانیه را می‌خوانیم با نهایت تاسف درمی‌یابیم تک‌تک پیش‌بینی‌ها و آینده‌نگری‌هایش به‌وقوع پیوسته است. این البته نشان از دقت تحلیل و احاطه نویسندگان این بیانیه دارد؛ اما ای‌کاش این‌چنین نمی‌شد…
۰۲ بشود ۰۳
دیدگاه ۳۰ انجمن پزشکان عمومی کشور درباره‌ی نسخه‌ی ۰۲ برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری
ضرورت اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به‌عنوان راهبرد اصلی خدمات پزشکی در کشورمان، مهمترین موضوع و سرفصلی است که در بخش اجتماعی و سلامت برنامه‌ی پنجم توسعه مطرح شده است. این راهبرد غیرقابل انکار، در صورت اجرای صحیح و استقرار کامل، ارتقای سلامت عمومی و در پی آن رفع مشکلات جامعهی پزشکی به‌ویژه همکاران پزشک عمومی را به‌دنبال خواهد داشت و از این حیث، آرمانی اساسی برای انجمن‌های پزشکان عمومی کشور به شمار می‌رود.
آن‌چه امروز در قالب برنامه‌ی «پزشک خانواده‌ی شهری» در حال عرضه است، در خوشبینانه‌ترین حالت ناشی از نیت خیر و انگیزه‌ی مثبت آمران و طراحان، اما به‌دور از نظرات اکثریت جامعهی پزشکی و پیراپزشکی تدوین شده است. ضمن سپاس و احترام به متولیان این برنامه، باید تاکید کرد که چنین تحول بنیادینی مستلزم هماهنگی کلیه‌ی نهادهای تصمیم‌گیر و تشکل‌های صنفی به‌ویژه سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن‌های علمی و صنفی است تا از صحت، اصالت و پایایی بیشتری بهره‌مند شده و سلامت و رضایت مردم و جامعهی پزشکی را تامین سازد. انتشار این دیدگاه شاید به‌منظور جبران بخشی از کمبودهای برنامه‌ی مذکور که ناشی از کم‌توجهی به نظرات ذی‌نفعان و مجریان اصلی است، شایان توجه باشد.
انجمن‌های پزشکان عمومی کشور سعی کرده‌اند بخشی از دیدگاه‌های خود را با مطالعه‌ی نسخه‌ی ۰۲ دستورالعمل پزشک خانواده و با استفاده از منابع مختلف از جمله نظرات ارایه شده در جلسات هم‌اندیشی و مجموعه تحلیل‌ها و مقالات پزشکان و انجمن‌های پزشکان عمومی کشور ارایه کنند و البته به‌دلیل عدم دسترسی به مستندات پشتیبان این برنامه، از بیان مشکلات متدولوژی تدوین این برنامه تا حد امکان بپرهیزند:
تجارب گذشته
۱- شتاب در اجرای این برنامه با زمان‌بندی فشرده و نامتعارف، خاطره‌ی پیاده‌سازی برنامه‌ی پزشک خانواده در قالب طرح «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» را در سال پایانی دولت وقت (۱۳۸۴) تداعی میکند که با وجود مهیا بودن زیرساخت‌های شبکه‌های بهداشتی- درمانی و تخصیص اعتبار حدود پنج هزار میلیارد ریالی از سوی مجلس شورای اسلامی، به‌دلیل شتابزدگی و عدم جامع‌نگری به تجربه‌ای ناموفق منجر شد. اکنون چه عاملی سبب شده است که تفریط و وقفه‌ی طولانی در پیاده‌سازی این برنامه در دهه‌ی گذشته، هم‌اینک با افراط در عملگرایی و شتاب به قیمت انحراف از معیارهای علمی و اجتماعی برای اجرای یک برنامه‌ی ملی مبدل شود.
۲- با وجود اجرای آزمایشی طرحی متفاوت در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال بختیاری، تا کنون هیچ‌گونه تحلیل مستندی از آن به‌صورت رسمی منتشر نشده و مسوولان به‌صورت غیررسمی به عدم موفقیت طرح به‌دلیل فقدان همکاری لازم از سوی سازمانهای بیمه‌گر بسنده کرده‌اند. با توجه به تغییرات اساسی صورت گرفته در این برنامه، اجرای گسترده و همزمان آن در کل کشور بدون هر گونه آزمون، واهمه‌ی تکرار شکستی دیگر در مقیاس کشوری را مطرح میکند که ظرفیت تحمل آن در نظام سلامت کشور و به‌ویژه همکاران پزشک عمومی مورد تردید است.
۳- تجارب حاصل از برنامه‌ی «بیمه‌ی روستاییان و عشایر» چراغی برای حصول نتایج بهتر در برنامه‌ی کنونی است که مورد کم‌توجهی قرار گرفته است. به‌عنوان مثال نه‌تنها در این برنامه راه حل مشخصی برای جبران درمان‌محوری (به‌دلیل بازماندن پزشکان از وظیفه‌ی پایش و ارتقای سلامت) ارایه نشده، بلکه حذف فرانشیز دریافتی از بیماران در عین حفظ سرانه‌ی موظفی پزشکان، با تجربهی قبلی در اهمیت کنترل مراجعات غیرضروری در تعارض است. سایر مصادیق این بند در بخش‌های دیگر این تحلیل ارایه شده است.
۴- با استفاده از تجربهی حاصل از ارایه‌ی رایگان خدمات درمان مستقیم در سازمان تامین اجتماعی، به‌راحتی می‌توان هجوم بی‌رویه و غیرقابل مهار بیماران به مطب پزشکان را در این طرح پیشبینی کرد. اثرات این امر در کاهش زمان ویزیت، محدودسازی اقلام تجویزی پزشکان، سوءاستفاده از داروهای رایگان و سرانجام نارضایتی بیمه‌شدگان، یکی از آزمون‌های بارها آزموده شده در نظام درمان کشور است که میتوانست به‌صورت دقیق‌تری مورد توجه قرار گیرد.
۵- تولیت اثرگذار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای اجرای این برنامه‌ی مهم، مستلزم همراهی و تمکین تمام‌عیار سازمانهای بیمه‌گر به‌عنوان تامین کنندگان مالی است. اما رجوع به تجارب پیشین در نحوهی پرداخت سازمانهای بیمه‌گر در قبال برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی (و تاخیر فراوان در تدوین توافق‌نامه‌ی سالیانه) مشی متفاوت آنان را نسبت به برنامه روشن می‌سازد. در ضمن تجربهی سالیان اخیر ناتوانی سازمانهای بیمه‌گر در پرداخت تعهدات مالی خود به موسسات درمانی کشور مزید بر تجارب قبلی است.
ملاحظات حقوقی
۱- روند تدوین و اجرای این برنامه نشان‌دهنده‌ی رویکرد و اعتقاد تدوین‌کنندگان آن به طب دولتی (به‌جای طب ملی) و مخالفت با سیاست‌های اصل ۴۴ و اصول قانون اساسی در موضوع تقویت بخش خصوصی و کوچک کردن بدنه‌ی دولت است؛ زیرا بنیاد این برنامه بر پایه‌ی گسترش تصدی‌گری دولتی به‌صورت مستقیم با تقویت و توسعه‌ی بخش‌های دولتی و به‌صورت غیرمستقیم از طریق خرید خدمت با ویژگی‌های دولتی شکل گرفته است که این امر باز هم بار دولت را سنگین‌تر خواهد کرد. از سوی دیگر، شایان توجه است که تبدیل مطب خصوصی به جایگاه کارگزار دولت، قوانین بازار سرمایه را خدشه‌دار خواهد کرد.
۲- برخی از ابهامات حقوقی، پرسش‌هایی را برای اجرا کنندگان و ارایه دهندگان خدمت مطرح کرده است که به چند نمونه اشاره می‌شود:
• یکی از نقایص طرح‌های قبلی نابرابری تعهدات حقوقی آمران طرح و ارایه‌دهندگان خدمت بوده است. ضمانت‌های لازم برای پرداخت به‌موقع دستمزد تیم سلامت با محاسبه‌ی دیرکرد چگونه مدنظر قرار گرفته است؟ آیا تشخیص تخلفات احتمالی و نیز داوری در موارد اختلاف طرفین به‌صورتی عادلانه لحاظ خواهد شد؟
• نظام گزینشی معین و شفاف برای جلوگیری از بروز بی‌عدالتی در جذب و به‌کارگیری نیروهای مورد نیاز چگونه تعریف شده است؟
• آیا نحوهی پرداخت و حداقل و حداکثر دستمزد کارکنان پایگاه و مرکز مجری پزشک خانواده با قوانین موضوعه تطابق داده شده است؟
• آیا برنامه یا راهبردی مشخص به‌منظور رفع همپوشانی بیمه‌ها (به‌عنوان یک دغدغه و معضل همیشگی در نظام سلامت) تدوین شده است؟
• چرا با وجود مغایرت با قانون کار، به پزشکان بیش از ۴۴ ساعت کار در هفته محول شده است؟
• آیا پیشبینی نوعی اجبار و روشهای الزام غیرمستقیم برای همکاری کلیه‌ی پزشکان در این برنامه، با اصول آزادی انتخاب شغل، نبود بهره‌کشی در کار، منع اضرار به‌غیر و نیز نفی انحصار در بازار درمان تطابق دارد و آیا شرعاً این نوع همکاری جایز است؟
• آیا برای استفاده از حقوق دوران بازنشستگی یا ازکارافتادگی پزشکان و کارکنان پیشبینی لازم شده است؟
• آیا تعیین تکلیف بر مدار قانون در مورد جمعیت عظیم فاقد پوشش بیمه‌ای در شهرها، به سازمانهای بیمه‌گر ابلاغ شده است؟
• اقتضائات درونی بیمه‌ی نیروهای مسلح با پوشش جمعیتی میلیونی ایشان که حتی در ارایه‌ی آمار و اطلاعات سازمانی خویش دارای معذوریت‌های حقوقی بوده‌اند، چگونه برطرف شده است؟
• آیا اجبار بیماران به انتخاب پزشک در شعاع ۱/۵ کیلومتری (حتی در صورت افزایش یا تعدیل آن در ستاد استانی) بدون توجه به اشکالات اجرایی آن، برخلاف اصل حق انتخاب شهروندی نیست؟
• آیا تاکید قانون برنامه‌ی پنجم توسعه مبنی بر تامین ۳۰% از هزینههای درمان توسط بیماران مبنای محاسبات اقتصادی قرار گرفته است؟
• بار مسوولیت‌های حقوقی ناشی از شفاف نساختن تعریف بیماران اورژانس یا توصیه‌ی تلفنی به بیمار (بدون معاینه و…) به‌عهده‌ی کدام مرجع خواهد بود؟
• آیا با عنایت به ویژگی‌های جدید پایگاه پزشک خانواده یا مراکز بهداشتی- درمانی مجری برنامه‌ی پزشک خانواده، برای تدوین استانداردهای جدید این مراکز و نیز ضوابط صنفی همچون تابلو، سرنسخه، تبلیغات، قراردادهای خرید خدمت و… (با توجه به تعدد مراجع قانونگذاری و تفاوت در نگرش‌ها) تدبیری اندیشیده شده است؟
• با توجه به تشکیل نشدن شورای‌عالی بیمه‌ی سلامت، برای تعیین تعرفه‌های خدمات سلامت (منطبق بر نظام پزشک خانواده)، آیا وجاهت قانونی تصمیمات فعلی به استناد برنامه‌ی پنجم توسعه مورد بررسی قرار گرفته است؟
• آیا دوره‌های پودمانی برای مهارت‌اندوزی پزشکان عمومی مطابق قوانین کار جزو ساعات کار پزشکان محسوب خواهد شد؟
• آیا تفاوت فرانشیز در پرداخت جمعیت شهری و روستایی از مصادیق تبعیض در این دو جمعیت محسوب نمیشود؟
• آیا بار مالی مورد نیاز این برنامه‌ی گسترده (با توجه به هزینه‌ی کلان ناشی از رایگان شدن خدمات و تعجیل مسوولان در پوشش کل جمعیت در کوتاه‌ترین زمان ممکن) در حکم «تعهد زاید بر اعتبار» مصرح در ماده‌ی ۲۹ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه نیست؟
• آیا مستند به ماده‌ی ۳۸ برنامه‌ی پنجم توسعه، فقدان بیمه‌ی همگانی و اجباری پایه‌ی خدمات سلامت و همچنین عدم تشکیل «سازمان بیمه‌ی سلامت ایرانیان» بر روند اجرایی برنامه تاثیر نخواهد داشت؟
ملاحظات تشکیلاتی و صنفی
۱- برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری مهمترین برنامه‌ی کشوری نظام سلامت در چند دهه‌ی اخیر محسوب می‌شود که به همکاری بخش خصوصی محتاج است؛ زیرا دامنه‌ی تلاقی منافع بخش خصوصی به‌هیچ عنوان با تجربهی برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی که بر زیرساخت‌های شبکه‌ی بهداشتی- درمانی بخش دولتی استوار شد، قابل قیاس نیست. اما نکته‌ی بسیار بااهمیت این‌که هنوز سیاست روشنی در رابطه با جایگاه بخش خصوصی در نظام سلامت و همچنین رویکرد برنامه‌ی پزشک خانواده نسبت به این بخش مشخص نشده است. از سوی دیگر، اقبال این برنامه منوط به موفقیت در سطح اول با مشارکت پزشکان عمومی است. این در حالی است که پزشکان عمومی و سایر حرف مرتبط پزشکی معتقدند این برنامه در مورد هستی یک صنف بزرگ به‌راحتی تصمیم گرفته است بدون آن‌که به نظرات ایشان توجهی کرده باشد.
۲- تدارک جایگاه موثر برای ذی‌نفعان در هرم تشکیلاتی این برنامه میتوانست به همبستگی و همکاری در اجرای بهتر آن منجر شود؛ اما بسنده کردن به حضور سازمان نظام پزشکی در مقابل تعداد زیاد منسوبین دولتی، تاثیرپذیری تصمیمات را از منظر صنفی در پرده‌ی ابهام قرار داده است. خلاء تشکل‌های وابسته به پزشکان عمومی و سایر حرف جانبی نظیر داروسازان، آزمایشگاهیان، ماماها، پرستاران و سایر کارشناسان پروانه‌دار در نمودار تشکیلاتی و همچنین در تیم سلامت از مشکلات سازماندهی محسوب می‌شود.
۳- تفاوت‌ها و فقدان همبستگی این برنامه با برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی به تعارضات آتی دو برنامه منجر خواهد شد؛ زیرا از یک‌سو لازم است سلامت با تمامی ابعاد خود به‌عدالت برای همهی افراد جامعه اعم از روستایی و شهری تامین شود و از سویی دیگر اقتضائات و منابع قابل صرف در دو جمعیت در توازن با یکدیگر قرار ندارد. به‌عنوان نمونه فاصله‌ی درآمد پزشکان شاغل در روستا، موجب حرکت آنان به‌سمت شهرها و ناکامی بیشتر برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی خواهد شد.
۴- یکی از اهداف نظام سطح‌بندی خدمات، ایجاد توازن و تعادل در شان اجتماعی و دهک درآمدی گروه‌های مختلف پزشکی و تیم سلامت است؛ بنابراین هر گونه تفاوت عمیق در نحوهی تعامل و جلب مشارکت گروه‌های مختلف پزشکی موجب خدشه به شان و روابط شغلی بین آن‌ها و تکرار وضعیت موجود خواهد شد. سطح درآمد و نوع پرداخت در سطوح و رشته‌های مختلف باید از روش مناسبی پیروی کند و مشمول همهی گروه‌های پزشکی، پیراپزشکی و کارکنان ستادی در سطوح مختلف (که در موقعیت قابل قیاس قرار گرفته‌اند) شود. اهمیت این موضوع از نظر مشارکت گروه‌های مختلف پزشکی و تنظیم روابط شاغلین به‌حدی است که به تحلیلی همه‌جانبه نیاز دارد.
ملاحظات اجتماعی و فرهنگی
۱- بسترسازی فرهنگ عمومی برای پذیرش و مقبولیت این برنامه‌ی فراگیر، نیازمند اقداماتی به‌مراتب عمیق و گسترده است. رایگان ساختن هزینه‌ی خدمات در سطح اول یا سایر سطوح، به‌تنهایی قادر به تغییر باورها و رفتارهای عجین شده در فرهنگ عمومی نخواهد بود و تا زمانی که این موضوع به مطالبه‌ی مردمی تبدیل نشود، پایایی و ثبات آن در معرض ابهام است. جدا از ضرورت به‌کارگیری روشهای علمی در فرهنگ‌سازی عمومی، نباید با تعجیل در پیاده‌سازی برنامه، مولفه‌ی زمان را به‌عنوان مهمترین عامل تاثیرگذار در تغییر فرهنگ عمومی نادیده گرفت. سابقه‌ی اختیار مردم در انتخاب درمانگر خویش طی حدود ۷۰ سال از شکل‌گیری نظام نوین درمانی با مشارکت بخش خصوصی، موجب شکل‌گیری عاداتی شده است که برخورد غیرهوشمندانه با آن، مقاومت و عدم مقبولیت مردمی را در مقابل طرح به دنبال خواهد داشت.
۲- هر چند پیاده‌سازی مدبرانه‌ی نظام ارجاع سرانجام منجر به توزیع جغرافیایی مناسب پزشکان و سایر امکانات بهداشتی- درمانی در کشور خواهد شد، اما مسلماً در کوتاه‌مدت هزینههای هنگفتی را به‌لحاظ تامین مکان و شرایط مناسب و نیز رعایت استانداردها بر جامعهی پزشکی تحمیل خواهد کرد و در ضمن برای آن دسته از پزشکانی که متناسب با شرایط پیشین سرمایه‌گذاری کرده و در قبال کارکنان و پرداخت مطالبات ایشان دارای مسوولیت حقوقی هستند، خسارات عمدهای در بر خواهد داشت. مجموع این شرایط مسلماً منجر به نارضایتی بخش عمدهای از پزشکان فعال خواهد شد که بر سرنوشت این برنامه بی‌تاثیر نخواهد بود.
۳- آگاه‌سازی و ترغیب جامعهی پزشکی (به‌عنوان گروه عملیاتی و هدایتگر سایر بخش‌های جامعه) به همکاری با این برنامه بسیار بااهمیت است. به‌ویژه مشارکت پزشکان از نظر رویکرد هوشمندانه و دلسوزانه در مواجهه با اصلاح نظام سلامت، اگر با توجیه علمی و منطقی همراه باشد، می‌تواند نقش اصیل آنان را به‌عنوان معتمدین و تاثیرگذاران بر جامعه بهبود بخشد. این در حالی است که تا کنون نه‌تنها برنامه‌ی مشخصی در این خصوص ارایه نشده است، بلکه شیوه‌ی تدوین این برنامه و نیز سخنان مسوولان حکایت از به‌کارگیری اجبار و الزام نسبت به این جامعهی خدمتگزار دارد، در حالی که به‌طور قطع در موقعیت کنونی، نیاز به واقعگرایی نسبت به رفتار جامعهی پزشکی است.
۴- از آن‌جا که میزان پرداخت دستمزد پزشکان، وابسته به جمعیت جذب شده است و ثبت‌نام افراد زیر پوشش برعهده‌ی پزشکان گذاشته شده است، این امر در صورت فقدان تدابیر لازم، زمینه‌ساز رقابت ناسالم و تبلیغات گمراه کننده خواهد بود. اگر ادعای مسوولان در تامین حقوق مناسب برای همکاران پزشک (در سطح یک) با واقعیت همراه باشد، به‌دلیل بالا بودن نسبت فعلی تعداد پزشکان به جمعیت عمومی، انتظار می‌رود که در شیوه‌ی استقرار این برنامه برای عواقب مورد اشاره چاره‌اندیشی شود و فقط به «ایجاد فضای رقابتی» بسنده نگردد. در ضمن با توجه به وابستگی سطوح تخصصی و فوق تخصصی به ارجاع بیمار از سطح یک، معضل مذکور به شیوه‌ای دیگر در سطوح دیگر خودنمایی خواهد کرد.
۵- افت شدید درآمد پزشکان پیش‌کسوت به‌دلیل از دست دادن تعدادی از بیماران دایمی که سرمایه‌ی حرفه‌ای آنان محسوب می‌شود (ناشی از محدودیت فاصله‌ی جغرافیایی و همچنین ناتوانی جسمی کارکرد ۸ ساعته به‌دلیل شرایط سنی) و همچنین وجود موقعیت مشابه برای مطب‌ها و درمانگاه‌های باسابقه که اغلب سرمایه‌گذاری کلانی در حوزه‌ی درمان کرده‌اند و در شرایط جدید ناچار به تغییر محل طبابت و افت سرمایه خواهند شد، مسلماً واکنش آنان را در پی خواهد داشت.
۶- محاسبات فعلی سرانه‌ی پزشک نسبت به جمعیت (۲۵۰۰ نفر به‌ازای هر پزشک) حاکی از وجود حدود ۲۲ هزار فرصت شغلی در جمعیت شهری برای پزشکان عمومی است؛ این در حالی است که با احتمال زیاد، بخش عمده‌ی این ظرفیت بلافاصله از طریق پزشکان شاغل دولتی و نهادهای عمومی غیردولتی تامین خواهد شد و نوعی جابه‌جایی شغلی اتفاق خواهد افتاد. در هر صورت، پیاده‌سازی این برنامه همگام با برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی، نشانه‌ی بی‌توجهی به سرنوشت بخش عمدهای از پزشکان عمومی جویای کار یا شاغل در دیگر بخش‌های غیرمرتبط است. این در حالی است که در سناریوهای کارشناسی جذب دانشجوی پزشکی، این حد نصاب به‌گونه‌ای دیگر مورد محاسبه قرار گرفته است. انتظار می‌رود برنامه‌ای که مدعی اصلاح نظام سلامت است، به کاهش مشکل بیکاری جامعهی پزشکان عمومی کمک کند، نه این‌که باقیمانده‌ی امید این قشر فرهیخته را به یاس مبدل سازد.
ملاحظات فنی و کارشناسی
۱- میزان کار محوله به پزشک خانواده مشتمل بر مراقبت‌های بهداشتی، درمان و مدیریت سلامت منطقه و تیم مربوطه، غیرمتعارف است. این حجم وظایف در کارسنجی انجام شده و سناریوی خوشبینانه بین ۲ تا ۳ برابر توان کار متعارف است. سال هاست که روش محاسبه‌ی نیروی انسانی در نظام شبکه‌ی بهداشتی- درمانی بر اساس نیاز و منطبق با استانداردهای مطلوب مورد استفاده قرار گرفته که با توجه به ویژگی نظام آموزشی کشور در تامین نیروی کافی و حتی مازاد، روشی واقع‌گرایانه بوده است. اما هم‌اکنون شاهد هستیم که محاسبه‌ی نیروی انسانی مورد نیاز بر اساس مولفه‌های اقتصادی و توان پرداخت سازمانهای بیمه‌گر و بدون در نظر گرفتن مولفه‌های حاکم بر نظام سلامت صورت گرفته است. بی‌تردید ایجاد مشغله‌ی طاقت‌فرسا برای پزشکان به سلامت عمومی منجر نخواهد شد و افزون بر آن تبعاتی همچون بیمارمحوری به‌جای سلامت‌محوری و کمرنگ شدن کیفیت خدمات، اشباع بازار کار و آینده‌ی مبهم برای پزشکان تازه فارغ‌التحصیل، سلب امکان هر گونه فعالیت آموزشی و اجتماعی از پزشک و تیم سلامت، فرسودگی شغلی و اختلالات جدی در اجرای وظایف خانوادگی پزشکان و… را در بر خواهد داشت.
۲- تامین مالی این برنامه یکی از دغدغه‌های بزرگ مسوولان و جامعهی پزشکی است. مدیریت بودجه‌ای که در دو وزارتخانه با سیاست‌های متفاوت و گه‌گاه متضاد تسهیم شده است، تجربهی تلخ پرداخت‌های پزشک خانواده‌ی روستایی را تداعی میکند. در ضمن بخشی از بودجه‌ی این برنامه به منابعی که از پایایی و اعتبار لازم برخوردار نیستند وابسته شده است که در عمل به اجرای مشروط آن می‌انجامد. افزون بر این، به‌دلیل اجرای شتابزده‌ی برنامه در کوتاه‌ترین زمان ممکن، حجم منابع مالی مورد نیاز به‌صورت سرسام‌آوری بالا خواهد رفت که با واقعیات اختصاص بودجه در کشور همسو نخواهد بود.
۳- بهترین سیستم پرداخت در واگذاری خدمات بهداشتی- درمانی در جهان Mixed payment است که در آن بیمار نیز در هزینه‌ها مشارکت دارد، بنابراین مراجعات غیرضروری حذف و بار هزینه‌ی مراکز نیز کمتر خواهد شد. اما رایگان بودن ویزیت و دارو برای بیماران، نوعی گام نهادن در راهی طی شده و ناموفق است. در ضمن، نظام پرداخت در این برنامه در سطوح مختلف متفاوت بوده و از همبستگی لازم برخوردار نیست. چند نکته در خصوص نظام پرداخت به‌عنوان نمونه در زیر آمده است:
• هر چند سرانه‌ی اندک ۱۷۵۰۰ ریال به‌ازای هر بیمار با نصاب جمعیتی ۲۵۰۰ نفر به‌صورت اغواکننده‌ای بیان می‌شود، اما واقعیت امر با محاسبات کارشناسی نشان‌دهنده‌ی استمرار روند بهره‌کشی از پزشکان عمومی و تکرار بی‌عدالتی در نظام سلامت است. بدون در نظر گرفتن عدم توازن حجم کار و توان کار پزشک که در بخش‌های دیگر بدان اشاره شده است، درآمد خالص یک پزشک با ۱۰ سال سابقه‌ی کار در مرکز یک استان بین ۱۵ تا ۲۰ میلیون ریال خواهد بود؛ زیرا افزون بر هزینههای مستقیم از جمله مکان استقرار، نیروی انسانی، تجهیزات، ارتباطات اداری و مجازی، اقلام مصرفی و… بخشی از هزینههای دیگر از جمله تفاوت هزینههای مطبداری در شهرهای مختلف و همچنین هزینههای مستتر (ناشی از ماهیت برنامه) از جمله هزینههای رفت و آمد پزشک و تیم سلامت برای نظارت و حضور در مجامع، پیگیری‌های تلفنی، مالیات، انواع عوارض و… در تحلیل هزینه منظور نشده است.
• با توجه به سوابق گذشته در تاخیر پرداخت سازمانهای بیمه‌گر به پزشکان طرف قرارداد و نظر به رایگان بودن خدمات در سطح یک، استمرار خدمت پزشکان عمومی منوط به پرداخت‌های به‌هنگام و بدون تاخیر خواهد بود؛ زیرا در صورت دریافت نکردن به‌موقع مطالبات از سازمانهای بیمه‌گر، باید هزینههای جاری مطب و دستمزد کارکنان به‌موقع پرداخت شود. همچنین سوابق قراردادهای یک‌طرفه و بدون ضمانت از سوی سازمانهای بیمه‌گر و تجربهی پرداخت‌های تاخیری و مرحله‌ای به پزشکان خانواده‌ی بخش روستایی به این نگرانی دامن می‌زند. به‌عبارت دیگر، شیوه‌ی پرداخت به پزشکان عمومی، ماهیتی دولتی و احتمالاً اقساطی دارد، در حالی که خرید خدمت کارکنان و تامین منابع لازم توسط پزشک به‌صورت نقد است و از قوانین بازار آزاد و برنامه‌های هدفمندی یارانه‌ها تبعیت خواهد کرد.
• ریزبینی و سختگیری در شیوه‌ی پرداخت سطح یک که سهم کوچکی از هزینههای درمان را شامل می‌شود و متقابلاً تساهل در سطح ۲ و ۳ خدمات که بیشترین بار هزینه را در نظام درمان کشور به خود اختصاص داده است، نوعی برخورد محافظه‌کارانه و موکول کردن موضوع به آینده را تداعی میکند.
• شیوه‌ی تامین مالی و پرداخت حقوق برخی از بخش‌های مرتبط از جمله پرسنل شاغل در مراکز مجری برنامه‌ی پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی، کارکنان ستاد هدایت و راهنمایی بیماران، پزشکان و کارکنان مراکز شبانه‌روزی و اورژانس شفاف نیست.
• پرداخت ۹۵% هزینههای بستری در بخش غیردولتی بر مبنای تعرفه‌ی دولتی، نابرابری رقابت بخش دولتی و خصوصی را عمیق‌تر میکند. در ضمن، امکان پرداخت ۷۰% هزینههای تشخیصی در بخش خصوصی از سوی سازمانهای بیمه‌گر با تعرفه‌ی واقعی در معرض پرسش است. البته به‌کاربردن واژه‌ی «تعرفه‌ی توافقی» با توجه به تکلیف دولت در تعیین تعرفه‌ی واقعی خدمات پزشکی و تاثیر‌گذاری هر گونه قیمت غیرواقعی بر کیفیت خدمات سلامتی، خود موجب نگرانی بخش خصوصی است.
۴- سیاست و برنامه‌های آموزشی اولیه و مستمر تیم سلامت یکی از الزاماتی است که نیازمند طراحی و برنامه‌ریزی در سطح گسترده است. تجربهی مشابه در برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی نشان از نبود کفایت لازم برای تولید متون و گایدلاین‌های مورد نیاز در سطحی به‌مراتب کوچک‌تر داشته است. بنابراین توانمندی سیستم برای برنامه‌ریزی آموزش‌های مهارتی و آکادمیک در برنامه‌ی پزشک خانواده در معرض سوال است و تا کنون شواهد مستدلی برای اثبات این توانمندی و همچنین شیوه‌ی ادغام آموزش در نظام پزشک خانواده ارایه نشده است. در ضمن سیاست کنونی مسوولان بر ایجاد تسهیلات آموزشی تخصص پزشک خانواده، نگران‌کننده است و به‌نوعی صحه‌گذاری بر تخصص‌گرایی رایج در نظام سلامت بهشمار می‌رود و نیاز به تحلیل دارد.
۵- به‌نظر می‌رسد برخی از ملاحظات کارشناسی به‌دلیل شتاب در تدوین و انتشار برنامه، در نظر گرفته نشده یا با ابهام روبه‌روست که برخی از آن‌ها فهرست‌وار در زیر ارایه می‌شود:
• برنامه‌ی پایش و نظارت و همچنین ملاک ارزیابی پزشکان و تیم سلامت در این برنامه مشخص نشده است.
• تمهیدی برای بیماران خاص، سرطانی و سایر بیماران مزمن تحت مراقبت‌های تخصصی اندیشیده نشده است.
• مسوولیت فنی و حقوقی تیم سلامت برعهده‌ی پزشک گذاشته شده اما از حق فنی متناسب برخودار نیست.
• درمانگاه‌های خصوصی، غیردولتی و خیریه‌های موجود جایگاه و عاقبت پیشبینی شده‌ای در برنامه ندارند.
• تکلیف سایر بیمه‌ها از جمله بیمه‌های تکمیل درمان، بانک‌ها، بیماری‌های خاص و… به‌وضوح مشخص نیست.
• وضعیت جمعیت فاقد پوشش بیمه‌ای و سهم پرداختی آنان برای قرار گرفتن در پوشش بیمه نامشخص است.
• مرجع و سازوکار علمی برای تعیین شاخص‌های تجویز دارو و پاراکلینیک نیازمند تدبیر است.
• ملاک تشخیص نوع خدمات اورژانسی وابسته به نظر پزشک یا بیمار موجب بروز چندگانگی خواهد شد.
• چگونگی و مسوولیت تامین نیروهای شاغل در مراکز مجری برنامه‌ی پزشک خانواده مستقر در بخش خصوصی مبهم است.
• تکلیف پزشکان شاغل در بخش‌هایی همچون مراکز سلامت، دیابت، مشاوره‌ی تالاسمی، بهداشت روان و… مشخص نیست.
• غیرمتمرکز شدن ستاد هدایت و واگذاری آن به مراکزی که فاقد جایگاه و توانایی لازم هستند، سوال‌برانگیز است.
• بعد از پایان قرارداد یک‌ساله و تحمیل هزینههای سرباری، ضمانت‌های لازم برای عقد قرارداد مجدد وجود ندارد.
• امنیت شغلی مطب‌های فعالی که به‌هر دلیل (چه به انتخاب خود و چه به‌دلیل پذیرفته نشدن) به این برنامه وارد نمی‌شوند، با قطع قرارداد بیمه در معرض خطر است.
• بستر سخت‌افزاری و اینترنتی برای پیاده‌سازی پرونده‌ی الکترونیک سلامت و ارتباطات سطوح مختلف، با توجه به مشکلات زیرساخت مخابراتی، نیازمند عاقبت‌اندیشی است.
• تجربهی حاکمیت اقتصادی (و حتی تولیتی) سازمانهای بیمه‌گر بر برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی و کسورات مالی بدون توجیه، با توجه به عظمت و اهمیت برنامه، ژرف‌اندیشی بیشتر در این امر را می‌طلبد.
• امکان جایگزینی گروه‌های تخصصی به‌جای پزشکان عمومی یا کارشناسان مامایی و پرستاری با یکدیگر، با توجه تفاوت‌های مهارتی، آکادمیک و شوون تشکیلاتی نیازمند تحلیل است.
• پرداخت اضافی از ۴ تا۴۰ درصد در مناطق محروم نسبت به مناطق برخوردار باید با واقعیت‌های فعلی منطبق باشد تا برعکس، موجب مهاجرت پزشکان از مناطق محروم نشود.
• نظام گزینشی برای انتخاب پزشکان ثبت‌نام شده باید منطبق بر ملاک‌های موجه و قابل دفاع باشد. در غیر این صورت، به یکی از چالش‌های بزرگ این برنامه مبدل خواهد شد.
• به‌منظور تثبیت پزشک خانواده در سطح اول خدمات، لازم است برای ادغام سایر مهارت‌های حرفه‌ای موجود از جمله ژنتیک، ترک اعتیاد، مراقبت‌های پوست و زیبایی، تغذیه و… امکان‌سازی شود.
• شاخص‌های تجویز منطقی دارو و پاراکلینیک، در صورتی که از موازین علمی و تولیتی وزارت بهداشت به‌سمت معیارهای هزینه- فایده‌ی سازمانهای بیمه‌گر سوق یابد، زمینه‌ساز صدمه به سلامت عمومی خواهد شد.
• به‌منظور متناسب‌سازی ظرفیت ورودی دانشگاهها با نیروی مورد نیاز در نظام سلامت (مصرح در ماده‌ی ۳۴ برنامه‌ی پنجم توسعه) باید از هم‌اکنون در رفع تعارضات اجرایی محدودسازی پذیرش دانشجو چاره‌اندیشی کرد.
• انتشار رسمی نتایج حاصل از پیاده‌سازی برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی روستایی و نسخه‌ی ۰۱ برنامه‌ی پزشک خانواده‌ی شهری می‌تواند در جلب اعتماد کارشناسان و همراهی جامعهی پزشکی موثر باشد.
پیشنهادها
انجمن‌های پزشکان عمومی کشور ضمن تشکیل کمیته‌ی کشوری پزشک خانواده از بین کارشناسان دلسوز و آگاه، آمادگی خود را برای مشارکت در تحلیل و کارشناسی برنامه با نگاهی چاره‌جویانه اعلام و پیشنهادهای زیر را به‌منظور آغاز همکاری ارایه میکنند:
۱- پرهیز از شتاب در مراحل ثبت‌نام و اجرای برنامه، به‌منظور به‌دست آوردن زمان لازم برای ایجاد اصلاحات مورد نظر و در عین‌حال پرداختن به تامین و تکمیل زیرساخت‌های مورد نیاز برنامه.
۲- بازنگری در دستورالعمل مذکور با همکاری همهی نهادهای تصمیم‌گیر و تاثیرگذار و مجامع صنفی مرتبط، از جمله کارشناسان سازمان نظام پزشکی، انجمن پزشکان عمومی و سایر انجمن های علمی به‌منظور رسیدن به توافق در نسخه‌ی ۰۳ دستورالعمل.
۳- لحاظ جایگاه ویژه برای نمایندگان صنفی پزشکان عمومی ایران در حوزه‌ی سیاستگذاری کشوری و استانی؛ بدین منظور انجمن های پزشکان عمومی در صورت تمایل مسوولان، آمادگی خود را برای ارایه‌ی پیشنهادهای جامع که ضمن رسیدن به اهداف کلی نظام سلامت، بتواند رضایت و پشتیبانی فراگیر جامعهی پزشکی کشور را جلب کند و از طرفی شامل نقاط مثبت نسخه‌ی ۰۲ نیز باشد، اعلام میکنند.
