دکتر بهجو رییس انجمن شیراز: تاریخچه و نحوه اجرای برنامه پزشکی خانواده در کشور کانادا

 

 

اطلاع یافتیم که یکی از پزشکان ایرانی مقیم کانادا که در حال اتمام دوران تخصص پزشک خانواده در آنجا است برای اقامتی کوتاه به شیراز بازگشته است. از ایشان دعوت شد تا در جمع اعضای هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز در مورد تجربیاتشان و سیستم پزشک خانواده در کانادا اطلاعاتی کسب نماییم. هیات مدیره ۳۰ دقیقه وقت در اختیار ایشان قرار داد که جذابیت توضیحات و اطلاعات ایشان باعث شد که جلسه نیم ساعته به دو ساعت افزایش یابد و علاوه بر آن از ایشان برای دو ساعت دیگر نیز دعوت شود. خلاصه مباحث این دو جلسه به صورت زیر در اختیار علاقه مندان قرار می گیرد.

آقای دکتر ابتدا در مورد سوابق تحصیلی خود توضیح دادند.

ایشان فارغ التحصیل دانشکده پزشکی شیراز هستند. پس از اتمام خدمت سربازی در استان بوشهر در طرح پزشک خانواده روستایی این استان مشغول به کار شدند. پس از آن در دوره دستیاری طب اورژانس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی پذیرفته شدند. پس از مدتی برای ادامه تحصیل و تحقیق در علوم پزشکی به کشور کانادا رفتند و در دانشگاه آلبرتا در شهر ادمونتون شروع به تحصیل و تحقیق کردند و در حین تحصیل در رشته فوق لیسانس علوم پزشکی، پس از گذراندن امتحانات و دیگر پیش نیازها در دوره دستیاری پزشکی خانواده در دانشگاه خود پذیرفته شدند.

آقای دکتر راجع به سیستم آموزش پزشکی در کانادا توضیح دهید؟

بسیار خوب دوره پزشکی در کانادا یک دوره ۴ ساله است که معمولاً بعد از دوره کارشناسی شروع می شود و بعد از ۴ سال فرد با مدرک پزشک عمومی (MD) فارغ التحصیل می شود. در کانادا بعد از فارغ التحصیلی چنانچه پزشکی بخواهد به عنوان پزشک خانواده فعالیت نماید بایستی وارد دوره رزیدنتی پزشک خانواده شود که یک دوره دو ساله است. بسته به شرایط هر فرد حداقل دو سال زیر نظر اساتید با تجربه پزشک خانواده و دیگر متخصصین دوران رزیدنتی را طی می کند و در نهایت به عنوان پزشک خانواده فارغ التحصیل شده، پس از قبولی در امتحان بورد تخصص، مشغول به کار می شود. تمرکز آموزش در سال اول بر روی آموزش های علمی پزشکی خانواده است و در سال دوم علاوه بر آموزه های پزشکی، تمرکز بیشتر بر آشنایی با برخورد با بیمار، استفاده از گایدلاین ها، نحوه پذیرش و ترخیص بیمار، مسایل حقوقی- اجتماعی- اخلاقی و اقتصادی درمانی می باشد.

کالج پزشکی خانواده کانادا نماینده بیش از ۳۰۰۰۰ پزشک خانواده در سراسر این کشور است و سازمان حرفه ای است که مسوول تعیین معیار های آموزش، سنجش و اعطا مدرک و آموزش های ضمن خدمت پزشکان خانواده می باشد. این نهاد همچنین نماینده و مدافع حقوق این رشته تخصصی، متخصصان این رشته و بیماران ایشان می باشد. این نهاد در حین استقلال، همکاری تنگاتنگی با سیستم بهداشت و درمان دارد. فارغ التحصیلان این رشته، در صورت تمایل بعد از اتمام دوره تخصص یا در ضمن ارایه خدمت پزشک خانواده می توانند اقدامات تشخیصی- درمانی جدیدی مانند سونوگرافی، جراحی های کوچک حتی سزارین، فعالیت های زیبایی را آموزش ببیند و با کسب مدارک لازم پس از اتمام دوره های آموزشی تکمیلی با تأیید مسئولین در کنار انجام وظایف معمول پزشک خانواده در شهر یا روستا این اقدامات درمانی و تشخیصی را نیز انجام دهد.

بفرمایید مثلاً مدت زمان این دوره ها چند ماه است؟

اصولاً یک حداقل برای هر کدام از فعالیت ها وجود دارد. مثلاً اگر شما مایل باشید مثلاً جراحی های کوچک یا کشیدن ناخن و یا حتی سزارین را انجام بدهید پس از گذراندن آن حداقل بایستی تأییدیه بخش مربوطه را داشته باشید. ممکن است یک پزشک با انجام ۱۰ مورد سزارین این تأییدیه را بگیرد و پزشک دیگری با گرفتن ۳۰ عمل سزارین. هر چند در بسیاری از موارد با توجه به حساسیت و طبیعت آن مهارت حداقل زمانی نیز در نظر گرفته میشود. مثلا دوره مراقبت از بارداری های پر ریسک که شامل آموزش سزارین نیز میباشد؛ حداقل ۶ ماه است.

برنامه پزشک خانواده در کانادا از حدود ۲۵ سال قبل و با پزشکان عمومی بدون تخصص پزشکی خانواده شروع شده است و به تدریج همان پزشکان عمومی با گذراندن دوره های خاص و کسب تجربه مدرک پزشکی خانواده را کسب کرده اند و به تدریج کالج پزشکی خانواده نیز به تربیت متخصصین پزشکی خانواده پرداخته است.

نحوه معاینه یک بیمار چگونه است؟

در آنجا پزشکان به صورت انفرادی و یا به صورت مجتمع های چندتایی پذیرای بیماران هستند و کلیه مخارج کلینیک و مطب به عهده پزشک خانواده است و به تجربه دریافته اند که در گروه های بزرگ تر مخارج کمتری خواهند داشت. هر بیمار مجاز است که به هر پزشکی مراجعه کند. ولی مردم دریافته اند که چنانچه به یک پزشک که به عنوان پزشک خانواده انتخاب کرده اند مراجعه کنند نتیجه بهتری خواهند گرفت. ولی در عین حال هر بیمار مجاز است که به هر پزشک خانواده ای مراجعه کند تعداد افراد تحت پوشش هر پزشک معمولاً بین ۲۰۰۰ تا ۲۵۰۰ نفر می باشد. در کانادا هنوز تعداد پزشکان خانواده به حد اشباع نرسیده و تقریباً پزشکان خانواده هر چند ساعت که تمایل داشته باشند می توانند بیمار ویزیت نمایند. بیماران سرپایی معمولاً به پزشک خانواده شان و بیمار اورژانسی به اورژانس مراجعه می نمایند.

البته مراجعه کنندگان می توانند به هر پزشک خانواده دیگر نیز مراجعه نمایند و آن پزشک خانواده می تواند با اجازه بیمار به پرونده اش دسترسی داشته باشد. البته هر پزشک خانواده نیز تا پایان خدمتش روابطش با کالج قطع نمی شود. پزشکان جوان معمولا رابطه استاد و شاگردی خود را با یک یا چند نفر از اساتید دوره تخصص یا همکاران باتجربه تر حفظ می کنند و می تواند از تجربیاتشان در هر موردی به صورت مشاوره تلفنی یا حضوری استفاده نماید.

آقای دکتر مبنای ارجاع در آنجا چگونه است؟

ارجاعات در سیستم آنجا براساس گایدلاین های در دسترس می باشد و پزشک خانواده خود را ملزم به رعایت این گایدلاین ها می داند و مثلاً چنانچه بیماری را بدون دلیل ارجاع دهد پزشک متخصص در سطح ۲ به پزشک خانواده کتباً یا شفاها و بسیار محترمانه اطلاع می دهد که گایدلاین همه اقدامات لازم و قابل اجرا در سطح یک برای بیمار انجام نشده است و در آینده انتظار میرود که این اقدامات قبل از ارجاع برای بیمار انجام شود.

خوب چطور پزشک متخصص از این درآمد می گذرد؟

به چند دلیل:

۱- فراوانی بیمارانی که در نوبت هستند چون پزشک سطح ۲ به اندازه کافی بیمار دارد و ترجیح می دهد یک بیمار ارجاعی واقعی را ببیند.

۲- اجرای گایدلاین ها و توجه به حسن اجرای آن ها و همینطور توجه به جزییات در اجرای سیستم ارجاع نه تنها موجب صرفه جویی در هزینه های سیستم بهداشت و درمان می شود، بلکه موجب ایجاد کسب حسن شهرت در بین بیماران و همکاران نیز می شود.

۳- از نظر اخلاقی نیز در آن سیستم همه پزشکان خانواده خودشان مراقب خود هستند و این مهم ترین عامل می باشد که پزشکان خانواده شأن و شرافتی برای خود ایجاد کرده اند که هر کس وارد آن سیستم شود به خودش اجازه تخطی نمی دهد و در صورت انحراف به خصوص از طرف پزشکان همکار و باتجربه تر مورد تذکر واقع می شود. البته سیستم های نظارتی نیز وجود دارند که به صورت محسوس یا غیر محسوس کارکرد پزشکان را کنترل می کنند و در صورت نیاز موارد قبل بررسی به این نهاد ها ارجاع داده میشوند.

پزشکان تا چه سنی می توانند کار کنند؟

هیچ محدودیتی وجود ندارد و پزشکانی وجود دارند که نسل چهارم بیمارانشان را نیز ویزیت می کنند. پزشکانی با بیش از ۹۰ سال سن، هر پزشک هر چند ساعت که بخواهد کار می کند. پزشکان مسن کمتر، به طور متوسط هر پزشک ۸-۷ ساعت کار می کند ولی پزشکان جوان و جویای نام هم هستند که می خواهند سریع از نظر مالی پیشرفت کنند و ساعات بیشتری کار می کنند یعنی در اصل درآمد پزشک خانواده اگر زیاد است صرفاً بر مبنای کار بیشتر است و در آنجا پزشکان خانواده نسبت به اقشار دیگر درآمد بیشتری دارند چون عملاً بیشتر کار می کنند. مثلاً من پزشک جوانی اهل کانادا را می شناسم که ۱۴ ساعت در روز کار می کند ولی اصلاً از زندگیش راضی نیست و همیشه یک دسته بزرگ شرح حال از بیمارانش بابت هر روز کاری دارد. در آنجا هر پزشک شرح حال معاینه، تلفن و همه فعالیتهایش را کتباً ثبت می کند و به عنوان مدرک و سند بایستی این کار را انجام دهد که در سیستم پرداخت آنجا توضیحات لازم را خواهم داد.

حالا در مورد سیستم پرداخت آنجا بگویید؟

ببینید در آنجا پرداخت عمدتاً به صورت FFS است ولی FFS با احتساب زمان ارایه خدمت. چطور؟ مثلاً بیمار مراجعه کرده با دل درد، و پزشک خانواده این بیمار را ۱۰ یا ۱۵ دقیقه معاینه کرده به سیستم بیمه گزارش می دهد که من این بیمار را ۱۵ دقیقه دیده ام و مثلاً ۳۵ دلار مطابق قانون به حساب من منظور نمایید. همچنین ۱۰ دقیقه هم برای این بیمار مشاوره تلفنی داده ام و مبلغ مربوط به این ۱۰ دقیقه هم مثلاً ۲۵ دلار شارژ نمایید که بیمه هم این مبلغ را می پردازد. از بیمار هیچگونه وجهی دریافت نمی شود و مردم به صورت غیرمستقیم و به صورت مالیات هزینه درمانشان را می پردازند. البته این وضعیت و مبلغ پرداختی به پزشکان خانواده در استان های مختلف فرق می کند. آلبرتا در یک ایالت نفت خیز و پردرآمد است. میزان پرداختی به پزشکان خانواده اش بیشتر است و به طور متوسط درآمد هر پزشک خانواده ۳۵۰۰۰۰ دلار کانادا در سال می باشد. تا یک میلیون دلار در سال نیز یک پزشک خانواده می تواند درآمد داشته باشد. در سطح ۲ و ۳ نیز درآمد پزشک به صورت FFS و با احتساب صرف زمان برای بیمار می باشد و به طور کلی درآمد پزشکان خانواده بسته به محل کار، نوع کار و ساعت کار حدود ۱۵۰ تا ۳۰۰ دلار در ساعت است.

خوب دکتر چطور می شود که تخلفات پزشک به حداقل برسد و پزشک با دیدن بیمار کمتر و صرف زمان کمتر تقاضای مبلغ بیشتری ننماید؟

گفتم ۱- پزشکان خانواده درآمد خوبی دارند و شرافت پزشکی شان را به سادگی فدای مسایل مالی نمی کنند.

۲- پزشکان خانواده همه شان این حرمت را حفظ می کنند. البته مفهوم آن این نیست که هیچ پزشکی تخلف نمی کند ولی اگر سیستم نظارتی کشف کند که مثلاً یادداشت ها و زمان کاری مثلاً ۸ ساعته پزشک با هم همخوانی ندارد بسیار با شدت برخورد می کنند. در آنجا همه چیز دقیقه به دقیقه ثبت می شود و امکان تخلف به حداقل می رسد. مثلاً پزشکی که ۱۰ ساعت در محل کار حضور دارد فقط می تواند ۱۰ ساعت گزارش کار داشته باشد و به اندازه ۱۰ ساعت دریافتی دارد.

اگر پزشکی نخواهد وارد سیستم پزشک خانواده شود چکار می کند؟

در خارج از این سیستم و با قوانین خاص خودش کلینیک و یا مطب تأسیس می کند و همه چیز به صورت آزاد محاسبه می شود ولی در آنجا نیز علاوه بر بیمه های پایه بیمه های دیگری نیز وجود دارد که گاهی سیستم آزاد را ساپورت می کنند.

فعالیت های زیبایی چگونه است؟

معمولاً به صورت آزاد می باشد و خارج از سیستم بیمه است.

آیا در آنجا تمایل برای ورود به رشته های تخصصی غیر از پزشکی خانواده زیاد نیست؟

در گذشته تمایل به تحصیل در رشته های دیگر بیشتر بوده اما در سالهای اخیر در این روند تغییر زیادی ایجاد شده، به طوری که تقریبا نصف هر کلاس دانشکده پزشکی متقاضی گذراندن دوره پزشکی خانواده هستند و امروز این رشته تبدیل به یکی از رشته های پر طرفدار شده. این موضوع دلایل متفاوتی دارد ولی اگر به طور خلاصه بخواهم بگویم طول دوره کوتاه رزیدنتی (۲ سال)، فراوانی شغل و تنوع آنها، در آمد خوب، وجهه بسیار خوب اجتماعی از دلایل اصلی هستند. در آنجا معیار ارزش هر شخصی صرفاً میزان تعداد سال هایی که تحصیل کرده نیست. یک کارگر پمپ بنزین همانطور از نظر شخصیتی دارای ارزش و اعتبار است، که یک پزشک. البته پزشک خانواده ای که ۴ نسل را دیده است در بین بیمارانش مانند یک پدرِ بزرگ تر قابل ستایش است و همه به او احترام می گذارند ولی همین پزشک خانواده در پمپ بنزین خودش را با مأمور پمپ بنزین یکسان می داند. درآمد یک متخصص سطح ۲ و ۳ به نسبت پزشکان خانواده سطح یک خیلی زیادتر نیست. البته رشته هایی ماند چشم پزشکی یا رادیولوژی هستند  که در آمدشان بیشتر است. از این گذشته همانطور که گفتم هیچ منعی برای اینکه یک پزشک خانواده بخواهد یک یا قسمتی از یک رشته تخصصی دیگر آموزش ببیند و کار کند وجود ندارد. کافی است یک پزشک خانواده اعلام نماید که من می خواهم مثلاً دوره اندوسکوپی را هم ببینم به ایشان اجازه داده می شود که مثلاً چند ماه این دوره را بگذراند و پس از کسب علم و تجربه لازم عمل مربوطه را انجام دهد و به آن درآمد نیز دست یابد. و علاوه بر آن کم نیستند پزشکانی که پس از چند سال کار به عنوان پزشک خانواده تصمیم گرفته اند در یک رشته دیگر نیز تخصص بگیرند و کار کنند.

وضعیت مرخصی و دستیاران پزشک خانواده چگونه است؟

پزشکان عمدتاً برای خود کار می کنند و در صورت پیدا کردن پزشک جایگزین و اطمینان از ادامه ارایه خدمات بهینه به بیماران می تواند هر مقدار که خواست از مرخصی استفاده کند. طبعاً در مدت مرخصی پزشکان درآمدی کسر نخواهند کرد. واضح است که این موضوع برای پزشکانی که در استخدام ارگان یا سازمانی مانند دانشگاه هستند متفاوت می باشد.

آیا یک بیمار وقتی به پزشک خانواده خودش مراجعه نمی کند بایستی مبلغی بیشتری بپردازد؟

خیر. به هیچ وجه علی رغم اینکه فرد مختار است به هر پزشکی مراجعه کند خود افراد با توجه به درک مزیت های پزشک خانواده به پزشک خودشان مراجعه می کنند ولی چنانچه به پزشک دیگری نیز مراجعه کنند مبلغ بیشتری نمی پردازند و بیمه درمانی عمومی همان مبالغ توافق شده دیگر بیماران را بابت این فرد نیز می پردازد.

آیا بیماران درخواست های غیرمنطقی دارند؟

به ندرت، ولی گاهاً پیش می آید. همین اواخر من بیمار نوجوانی داشتم. تشخیص من سینوزیت ویروسی بود و برای مادرش توضیح دادم که این بیمار شما نیاز به آنتی بیوتیک ندارد و مادر بیمار می گفت که این بچه من است و من می دانم که این سینوزیت نیاز به آنتی بیوتیک دارد. با وجود توضیحات من مادر بیمار، بیمار را با ناراحتی از مطب بیرون برد. پس از اینکه این موضوع را با استادم که یکی از پزشکان خانواده باتجربه بود مطرح کردم، ایشان گفت که کار شما درست بوده و شما نباید تسلیم خواست غیرمنطقی و غیر علمی بیماران بشوی. وی همچنین تأکید کرد که سیستم بهداشت و درمان از پزشک در چنین مواردی حمایت می کند.

آیا در آنجا همه چیز الکترونیکی است؟

خیر- هنوز نسخه نویسی و پرونده های کاغذی به خصوص در مناطق دوردست وجود دارد ولی نسخه نویسی و سیستم دارویی الکترونیکی شده و سیستم مدارک پزشکی کاغذی هم رو به انقراض است.

با تخلفات پزشکی در آنجا چگونه برخورد می شود؟

تخلفات پزشکی از طریق کالج استانی پزشکان و جراحان پیگیری می شود. پزشکان نیز اتحادیه ای دارند که کار حمایت حقوقی حرفه ای از ایشان را انجام می دهد. این اتحادیه در سال ۱۹۰۱ بوسیله پزشکان برای حمایت از همکارانشان بنا نهاده شد. این مرکز کاملاً غیر انتفاعی بوده و خدمات آن شامل آموزش و پیشگیری، مشاوره، تعیین وکیل و در موارد لازم پرداخت دیه می باشد. پزشکان حق عضویت خود را بصورت سالانه یا ماهانه با توجه به رشته تخصص یا مسولیت به این اتحادیه پرداخت می کنند.         

نحوه ارجاع بیماران چگونه است؟

بیماران بر اساس تشخیص پزشک خانواده با کمک گایدلاین ها به سطوح بالاتر ارجاع میشوند. تمامی بررسی ها و اقداماتی که تا آن لحظه انجام شده در فرم ارجاع قید می شود.        

در نهایت پیگیری های بیماران فعال است و پزشک خانواده باید بیمارانی را که نیاز به پیگیری دارند را فعالانه پیگیری نماید و در نهایت همه چیز در پرونده بیمار ثبت و ضبط می شود.

خوب آقای دکتر با همه تجربیاتتان شما به این نتیجه رسیده اید که این پزشکی خانواده باید باشد یا نه؟

باید باشد و در صورت برنامه ریزی و اجرای صحیح هم برای بیماران، هم برای پزشکان و نهایتاً برای سیستم بهداشت و درمان بسیار مفید است.

تهیه و تنظیم

دکتر ابوالفضل بهجو

رییس هیات مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز

 

(Visited 639 times, 1 visits today)

درباره‌ Iranian Society General Physicians

یک نظر

جوابی بنویسید

ایمیل شما نشر نخواهد شدخانه های ضروری نشانه گذاری شده است. *

*