مشکلات نظام سلامت: از نظام ارجاع تا بیمه‌های سلامت

دکتر عزت‌اله گل‌علی‌زاده
نایب رییس انجمن پزشکان عمومی

یکی از اتفاقات خوبی که در این دولت رخ داد، بحث افزایش بودجه نظام سلامت بود. سال‌ها بود که بودجه نظام سلامت ما در اولویت‌های پانزدهم، شانزدهم و بعد از آن قرار داشت و هیچ وقت بودجه نظام سلامت در اولویت‌های اصلی قرار نمی‌گرفت. توجه خاصی که در این دولت به نظام سلامت شد، باعث شد که بودجه نظام سلامت تا حد رتبه سوم اولویت‌ها پیش بیاید که این، اتفاق خوبی بود.

شکل‌گیری بودجه براساس برنامه
باید به این نکته توجه کرد که یکی از شاخص‌های مهم برای ارزیابی نظام سلامت کشورهای مختلف، سهم نظام سلامت از بودجه عمومی دولت‌ها است. امیدواریم که این اتفاق خوب باز هم ادامه داشته باشد، خصوصا که الان در فصل بودجه قرار داریم و بودجه‌ها در مرحله طراحی و نگارش قرار دارند. نکته‌ای دیگری که باید به آن دقت کرد، این است که بودجه‌ها باید مبتنی بر برنامه‌ها شکل بگیرند، اما براساس کدام برنامه‌ها؟ اولا باید اسناد بالادستی مثل سند چشم‌انداز را در نظر گرفت که باید در سال ۱۴۰۴ به آن برسیم و بعد هم به اسناد توسعه پنج‌ساله دقت کرد.
در حال حاضر، دولت لایحه برنامه ششم توسعه را هم به مجلس ارائه کرده که جهت‌گیری دولت در آن مشخص شده است و از این نظر اهمیت زیادی دارد. نکته‌ای دیگری که وجود دارد، این است که به‌زعم کارشناسان فقط ۲۰ درصد از برنامه چهارم توسعه در حوزه سلامت اجرا شده است. همین کارشناسان معتقدند که متاسفانه برنامه پنجم توسعه در حوزه سلامت هم در خوش‌بینانه‌ترین حالت، بیشتر از ۳۰ یا ۴۰ درصد اجرا نشد. این مساله، دلایل متعددی دارد که شاید یکی از دلایلش، خود بودجه باشد. یعنی زمانی یک برنامه به‌خوبی اجرا می‌شود که بودجه متناسبی به آن تعلق بگیرد. اهمیت مدیریت منابع هم دلیل دیگری است که می‌تواند در این زمینه تاثیرگذار باشد. نکات خیلی خوبی در برنامه پنجم توسعه ارائه شد، مثل نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، تدوین راهنماهای بالینی، یکپارچه شدن صندوق‌های بیمه و واقعی شدن تعرفه‌ها. بخشی از این مباحث به مرحله اجرا رسید، اما متاسفانه بخش زیادی از آن‌ها به اجرا گذاشته نشد. باید در نظر داشت که سیاست‌های ابلاغی خاصی از سوی مقام معظم رهبری ارائه می‌شود و سیاست‌های اقتصاد مقاومتی هم از سوی ایشان ارائه می‌گردد.

اهمیت نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات
ما معتقدیم که بهترین شکل تحقق سیاست‌های اقتصاد مقاومتی در نظام سلامت، نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات است. در حال حاضر، منابع تا حدی به هدر می‌روند و متاسفانه کنترل لازم روی منابع اعمال نمی‌شود. دولت در حال حاضر دارد بسیاری از خدمات قابل ارائه در سطح یک توسط پزشکی عمومی را به پزشک متخصص و فوق‌تخصص واگذار می‌کند که هزینه بالاتری هم دارد. قطعا آزمایش پاراکلینیکی که متخصص یا فوق‌تخصص نسخه می‌کند، گران‌تر است. ما معتقدیم که پزشک متخصص یا فوق‌تخصص، برای این آموزش دیده است که بیماران تخصصی و فوق‌تخصصی را ویزیت کند. چند سالی می‌شود که در مصوبات هیئت دولت ذکر می‌شود که مثلا پزشک عمومی،‌ پزشک متخصص و پزشک فوق‌تخصص،‌ چند بیمار در هر ساعت ویزیت کنند. مثلا پزشک فوق‌تخصص در یک ساعت باید ۲ بیمار را ویزیت کند و پزشک متخصص، ۴ بیمار در هر ساعت. اگر متخصص قرار است که ۴ بیمار در هر ساعت ویزیت کند، معنایش این نیست که به اقتصادش لطمه‌ای وارد شود. ما می‌گوییم که بیمار مورد نیاز متخصص یا فوق‌تخصص در مسیر ارجاع به همان پزشک ارجاع داده شود، ولی تعرفه مناسب خودش را هم دریافت کند تا تعداد کم بیماران ویزیت‌شده را جبران کند، وگرنه این طرح شکست می‌خورد. قطعا ما معتقدیم که این پول نباید از جیب مردم به پزشک داده شود، بلکه باید توسط سازمان‌های بیمه‌کننده پرداخت شود که این مساله به نفع آن‌ها نیز هست. در تمام کشورها تجربه شده است که اگر نظام ارجاع شکل بگیرد، حدود ۸۰ تا ۸۵ درصد از خدمات، قابل ارائه توسط پزشکان عمومی است، ۱۰ تا ۱۵ درصد از خدمات توسط پزشکان متخصص و کمتر از ۵ درصد توسط فوق‌تخصص. متاسفانه هنوز راهنماهای بالینی، تدوین یا اجرایی نشده است و اگر نظام ارجاع مبتنی بر همان راهنماهای بالینی شکل بگیرد، وضعیت بهتر می‌شود.

مشکلات حوزه بیمه در بخش سلامت
در حال حاضر نقشی که بیمه‌ها در این زمینه ایفا می‌کنند، در سطح همان کارپرداز است؛ یعنی بیمه‌ها ملزم به پرداخت هزینه خدماتی هستند که عمدتا بیمارستان‌های دولتی ارائه می‌کنند، در حالی که کارکرد بیمه باید به‌مراتب بالاتر باشد. یکی از ایرادات دیگر بیمه‌های ما این است که بیمه‌های‌مان درمان‌نگر هستند، در صورتی که باید به سمت بیمه‌های سلامت‌محور بروند که به پیشگیری و سلامت عمومی توجه می‌کنند. از طرف دیگر، بیمه باید به سمت خرید راهبردی خدمت برود؛ یعنی همان چیزی که در قانون برنامه پنجم توسعه به آن پرداخته شد. آیا بیمه با این وضع موجود می‌تواند به چنین اهدافی دست پیدا کند؟! قطعا بیمه‌ها با این وضعیت، با منابعی که به بیمه‌ها اختصاص پیدا می‌کند، توان چنین کاری را ندارند و در حال حاضر هر سال با کسری منابع وارد سال بعد می‌شوند. از طرف دیگر، متاسفانه تکالیفی که بعضا دولت‌ها روی دوش بیمه‌ها می‌گذارند هم قابل اجرا نیست و بیمه‌ها را با مشکلات بیشتری مواجه می‌کند. ما معتقدیم که بیمه، نوعی صنعت است و باید ورودی و خروجی بیمه براساس محاسبات دقیق علمی شکل بگیرد. ضمنا اگر قرار است هر گونه تحمیل هزینه‌ای هم صورت بگیرد، باید از قبل محاسبه شود، مثل گنجاندن لیست داروها و خدماتی که توسط شورای عالی بیمه صورت می‌گیرد. در سنوات گذشته شاهد بودیم خیلی از داروهای برند به لیست دارویی بیمه‌ها تحمیل شدند.

(Visited 158 times, 1 visits today)

درباره‌ Iranian Society General Physicians

جوابی بنویسید

ایمیل شما نشر نخواهد شدخانه های ضروری نشانه گذاری شده است. *

*