به بهانه انتصاب اعضای کمیته راهبردی تدوین راهنماهای بالینی

یازدهم مهرماه خبری یر روی صفحه مجازی معاونت درمان وزارت بهداشت و درمان قرار گرفت که نشان از برداشتن نخستین گام اصولی وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی  در تدوین راهنماهای بالینی مورد نیاز نظام سلامت کشور داشت: وزیر بهداشت و درمان و آموزش پزشکی طی حکمی اسامی اعضای شورای راهبردی تدوین این راهنماها را اعلام کرد.

به نظر می رسد این اقدام وزارت بهداشت در پاسخ درخواست های مکرر بخش های مختلف نظام سلامت برای تدوین گایدلاین ها و از سوی دیگر به منظور ساماندهی تلاش هایی پراکنده ی نهادهای  مختلف نظام سلامت بوده است که  به فراخور نیاز خود درتدارک  تدوین این گایدلاین ها بوده اند و در مواردی نیز اقدامات خود را برای تدوین آنها آغاز نموده بودند.

حال به بهانه این اقدام فرخنده بد نیست به جایگاه گایدلاین‌ها در نظام سلامت از یک سو و چگونگی تدوین آنها بپردازیم، اما پیش از آن لازم می‌دانم در مورد انتصابات فوق‌الذکر نکته‌ای را متذکر شوم و آن اینکه بهتر بود که اعضای این کمیته راهبردی با عنوان حقوقی خود انتصاب می‌یافتند چون در سیاست‌گذاری در تدوین گایدلاین‌ها درست این است که نمایندگان تمامی صاحبان فرایند عرضه خدمات سلامت نقش داشته باشند تا به این راهنماها که به منظور عرضه صحیح‌تر خدمات سلامت تدوین می‌شوند، از جنبه‌های گوناگون نگریسته شود. این امری است که در تدوین گایدلاین‌های بالینی در سایر نقاط دنیا نیز رعایت می‌شود. البته به نظر می‌رسد بسیاری از اعضای منتصب کنونی به‌واسطه منصب کنونی خود انتخاب شده‌اند اما اعلام تنها اسامی افراد (بدون ذکر مقام و منصب اداری و سازمان) باعث شده که در وهله نخست مشخص نشود که تمامی ذی‌نفعان اصلی در این کمیته نماینده دارند یا خیر؟ و در مقام دوم مشخص نباشد که در صورت تغییر جایگاه اداری منتصبین فوق‌الذکر باز هم عضو کمیته باقی خواهند ماند یا نه؟

تعاریف

به‌ نظر می‌رسد بهترین نقطه شروع بحث در مورد راهنماهای بالینی تعریف آن است، این تعریف نخستین‌بار به‌وسیله فیلد و لوهر در سال ۱۹۹۰ ارائه شد و به نظر می‌رسد به‌عنوان تعریفی استاندارد در متون دیگر پزشکی جای خود را باز کرده است بر مبنای این تعریف راهنماهای بالینی، توصیه‌هایی هستند که در شرایط ویژه به تصمیم‌گیری در مورد چگونگی به‌کارگیری مداخلات و استفاده از خدمات سلامت کمک می‌کنند. این راهنماها ویژگی‌های مهمی دارند که در به کارگیری این ابزارهای بالینی باید بدان‌ها توجه کرد:

راهنمای بالینی و نه دستورالعمل

باید توجه داشت که راهنماهای بالینی مجموعه توصیه‌هایی هستند برای کمک به تصمیم‌گیری بهتر. پس باید در نظر داشت که این گایدلاین‌ها از یک‌سو بسیار انعطاف‌پذیر باشند و از سوی دیگر به هیچ‌وجه جایگزین قضاوت بالینی پزشک بر مبنای شرایط ویژه بیمار نشود گرچه در موارد خاص و بر اساس سیاست‌گذاری کشوری گاهی دستورالعمل‌های ملی (پروتکل) درمانی تدوین می‌شوند که رعایت آنها برای تمام عرضه‌کنندگان خدمات الزامی است مانند پروتکل درمان اعتیاد به مواد مخدر یا پروتکل کشوری ایدز.

راهنما برای همه: نکته قابل‌توجه دیگر آن است که این راهنماها برای تسهیل در تصمیم‌گیری نه‌تنها برای عرضه‌کنندگان خدمات بلکه برای دریافت‌کنندگان نیز تدوین می‌شود و در نتیجه نسخه قابل‌استفاده مصرف‌کنندگان خدمات و مردم نیز باید تدوین شود و در دسترس بیماران و مردم قرار گیرد.

راهنمای بالینی نه Pathway: گاهی در بحث‌ها و مراودات دوران نظام سلامت از گایدین‌لاین‌ها به‌گونه‌ای یاد می‌شود که مراد از آنها را تعیین جایگاه و زمان هر مداخله بالینی یا هنگام ورود عرضه‌کنندگان خدمات سلامت به روند تشخیص و درمان بیان می‌کنند. در حالی که این مفهوم در عبارت گایدلاین نمی‌‌گنجد و آنچه این منظور را می‌رساند pathway است که البته در بسیاری از موارد بالینی در کنار گایدلاین‌ها تدوین می‌شوند و البته در کشورهایی که خدمات به‌درستی سطح‌بندی شده و ترتیب سطح‌بندی در عرضه خدمات رعایت می‌شود کاربرد فراوان‌تری دارد.

ویژگی‌ها

افزون بر ویژگی‌هایی که در قالب تعریف در مورد گایدلاین‌ها ذکر شد این ابزارهای بالینی خصوصیات دیگری نیز دارند که به آنها جایگاه خاصی در نظام سلامت می‌بخشد:

باید توجه داشت که راهنماهای بالینی در واقع تدوین می‌شوند تا فاصله آنچه پزشکان بدان عمل می‌کنند و آنچه دانشمندان در مطالعات به‌روز شده به آن رسیده‌اند پر شود. از این‌رو باید قابلیت به‌روز شدن داشته باشند. چون در غیر این صورت برخلاف هدف اولیه در تدوین خود، در خدمت بهسازی خدمات عرضه شده به بیماران قرار نمی‌‌گیرند. البته الزام به‌روزآمد شدن گایدلاین‌ها امری است که حداقل در خبر منتشر شده از حکم وزیر بهداشت تاکیدی بر آن دیده نمی‌‌شود. امری که پیش از این نیز در تهیه موردی گایدلاین‌ها به دستور وزارت بهداشت مورد بی‌توجهی قرار گرفته بود.

از دیگر ویژگی‌های گایدلاین‌ها درجه‌بندی توصیه‌ها در آنها بر اساس مبنای تدوین آنهاست. در این درجه‌بندی همیشه بالاترین رتبه متعلق به توصیه‌هایی است که از مقالات جمع‌بندی‌کننده مطالعات شواهد بالینی گسترده استخراج شده و کمترین رتبه به توصیه‌های تعلق دارد که بر مبنای اجماع‌نظر صاحب‌نظران و متخصصان مربوطه تهیه شده است. با جمع‌بندی دو ویژگی پیشین به این نتیجه می‌توان رسید که در تدوین گایدلاین‌ها به‌روزرسانی بر اساس شواهد و مستندات بالینی نقش بسزایی دارد از این‌رو باید سعی کرد که مراکز تدوین آنها با مراکز تحقیقاتی و تولید‌کننده شواهد بالینی مرتبط شوند. درست است که بسیاری از بیماری‌ها در نژادها و مناطق مختلف دنیا با ویژگی‌های اصلی مشترک بروز می‌کنند اما مسلما در بین ملل و نژادهای گوناگون از خصوصیات کاملا یکسان برخوردار نیستند و از سوی دیگر بسیاری از بیمارها (به‌خصوص بیماری‌های عفونی) در نقاط مختلف دنیا تحت تاثیر عوامل محیطی علایم متفاوت و عوارض گوناگونی را نشان می‌دهند که لازمه این امر بومی‌سازی گایدلاین‌های مختلف در هر کشور و منطقه است. از ویژگی‌های دیگر راهنماهای بالینی ساده و غیرمبهم بودن آنهاست یک راهنمای بالینی مبهم فقط باعث گمراهی پزشک و بیمار می‌شود.

انعطاف‌پذیری راهنماهای بالینی براساس قیمت مداخلات از خصوصیات دیگر آنهاست. این گایدلاین‌ها باید به‌گونه‌ای تهیه شوند که برای سطوح مختلف درآمدی مردم قابل‌استفاده بوده امکان انتخاب‌های مختلف را از این نظر در اختیار پزشک و بیمار قرار دهند.

نکات قابل توجه

یکی از عواملی که باعث تسهیل در استفاده از راهنماهای بالینی می‌شود شیوه انتشار و ارائه آن به‌گونه‌ای است که در هنگام نیاز به راحتی در دسترس قرار گیرند. از این‌رو تشکیل یک بانک اطلاعاتی قابل‌دسترس و همچنین در دسترس بودن نسخه مختصر آن (pocket guideline) باعث تسهیل در استفاده ازآن خواهد شد.

راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد گرچه در دنیا روند رو به رشدی را داشته اما هنوز به آن نقش شایسته خود در تصمیم‌گیری‌های بالینی نرسیده‌اند. باید توجه داشت که تدوین بهترین گایدلاین‌ها و بهترین شکل ارائه آنها، به تنهایی نمی‌‌تواند باعث تغییر رفتار در به‌کارگیری به موقع آنها در هنگام استفاده از خدمات سلامت چه در نزد پزشکان و چه نزد مردم شود و برای ایجاد تغییر رفتار در هر دو گروه باید تلاش مضاعفی به خرج داد. البته حمایت تامین‌کنندگان مالی نظام سلامت و تشویق عرضه‌کنندگان گوناگون نظام سلامت به استفاده از این راهنماهای بالینی و منوط کردن پرداخت‌ها به استفاده از این راهنماها یا مورد توجه قرار گرفتن این گایدلاین‌ها توسط ناظران وزارت بهداشتی نظام سلامت می‌تواند سبب‌ساز استفاده بیشتر از این راهنماهای بالینی ‌شود.

و اما نکته نهایی اینکه تدوین گایدلاین‌ها در یک کشور باید متولی معتبر علمی و مورد تایید کلیه اجزای نظام سلامت داشته باشد اما این کافی نیست که هر چند مدت یک بار جمعی به دور هم تشکیل شود و گایدلاین تولید کنند بلکه بهتر است زیرنظر این متولی سازمان یا نهادی به‌طور رسمی و حرفه‌ای تشکیل و تدوین و به‌روزرسانی راهنماها را برعهده گیرد.

دکتر مهران قسمتی زاده – رئیس شورای هماهنگی انجمن های پزشکان عمومی ایران

منتشر شده در روزنامه سپید – چهارشنبه ۱۵ مهر ۹۴