انجمن پزشکان عمومی ایران پایگاه رسمی انجمن پزشکان عمومی ایران
Related Articles
چهارمین نسخه طرح پزشک خانواده (۰۴)
دکتر مهران قسمتی‌زاده
در مقدمه آن‌چه به‌عنوان پیش‌نویس طرح پزشک خانواده شهری (نسخه ۰۴) منتشر شده، چشم‌انداز زیر برای نظام سلامت کشور ترسیم شده است:
این نظام با اولویت دادن به ارتقای سلامت و پیشگیری، به بهره‌مندی مردم از مراقبت‌های کارای سلامت جسمی و روانی، توجه به سلامت اجتماعی و حرکت در مسیر سلامت معنوی اهتمام دارد. در این نظام، عدالت همه‌جانبه (در تامین، توزیع منابع و تحقق سلامت) با رعایت کامل اصول و اخلاق حرفه‌ای، اصل نخست است و تمامی افراد بر مبنای نیاز خود از مراقبت‌های سلامت بهره‌مند خواهند شد و بر اساس توان پرداخت خود، در تامین مالی خدمات مشارکت خواهند داشت.
برای تحقق این چشم‌انداز، آن‌چه در این طرح به‌عنوان وظیفه برای وزارت بهداشت ذکر شده به‌شرح زیر است:
از آن‌جا که ماموریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تامین سلامت همه‌جانبه جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی آحاد جمعیت ساکن در پهنه جغرافیایی جمهوری اسلامی با اولویت مناطق کم‌برخوردار است، لذا، انجام مداخلاتی به‌منظور ارتقای وضعیت سلامت مناطق مختلف کشور با توجه به اسناد بالادستی، برنامه دولت تدبیر و امید و برنامه وزیر محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ضرورت دارد. در این راستا بند ث ماده ۷۴ قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور تکالیفی را مشخص کرده است که برنامه‌ریزی برای تحقق آن امری ضروری است: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است در اجرای «نظام خدمات جامع و همگانی سلامت» با اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان و مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت، با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده با به‌کارگیری پزشکان عمومی و خانواده، گروه پرستاری در ارایه مراقبت‌های پرستاری در سطح جامعه و منزل، سطح‌بندی خدمات، پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان، واگذاری امور تصدی‌گری با رعایت ماده ۱۳ قانون مدیریت خدمات کشوری و پرداخت مبتنی بر عملکرد مطابق قوانین مربوطه و احتساب حقوق آن‌ها اقدام نماید، به‌نحوی که تا پایان سال دوم اجرای قانون برنامه کلیه آحاد ایرانیان تحت پوشش نظام ارجاع قرار گیرند.
از زمانی که پزشک خانواده و نظام ارجاع به‌عنوان راه‌حلی برای سامان دادن به نظام آشفته سلامت کشور به اجرا درآمد، حدود ۱۳ سال می‌گذرد. از آن زمان تاکنون طرح‌های گوناگونی در کشور به این نام مطرح و در نقاط مختلف کشور به‌عنوان پایلوت یا پیشتاز اجرا شده اما متاسفانه هیچ‌یک نتوانسته به‌عنوان طرح غالب و برگزیده برای تعمیم به تمامی کشور برگزیده شود. حالا پس از ۱۳ سال این طرح جدید مدعی است:
- تا سال ۱۴۰۴(۸ سال دیگر) تمامی افراد کشور بر اساس نیاز خود از مراقبت‌های سلامت برخوردار خواهند شد و بر اساس توان خود در تامین مالی خدمات مشارکت خواهند داشت.
- نظام خدمات جامع و همگانی سلامت با اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان، و مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده با به‌کارگیری پزشکان عمومی و خانواده و گروه پرستاری در ارایه مراقبت‌های پرستاری در سطح جامعه و منزل در کشور مستقر خواهد شد؛ به‌گونه‌ای که تا پایان سال دوم اجرای قانون برنامه کلیه آحاد ایرانیان تحت پوشش نظام ارجاع قرار گیرند.
پایان سال دوم یعنی پایان سال ۱۳۹۷؛ آیا شما باور می‌کنید؟ آیا با توجه به تاریخچه پزشک خانواده در کشور این وعده از نظر شما قابل تحقق است؟
شاید اولین انتقاد بر این طرح و نیز طرح‌های پیش از این که در حوزه ارایه خدمات پزشک خانواده مطرح شده، این است که اهداف آن فقط روی کاغذ دست‌یافتنی است. اما چرا این‌گونه است؟ چرا طراحان نظام‌های خدمات سلامت در کشور این‌قدر با واقعیت‌های جامعه فاصله دارند؟
طراحی بدون مشارکت ذی‌نفعان
شاید مهم‌ترین علت دوری این طرح از واقعیت‌های جامعه این باشد که برخلاف آن‌چه خود در طرح خود آن را الزامی دانسته‌اند، از حضور سایر ذی‌نفعان در طراحی و سیاست‌گذاری آن خبری نیست.
در ابتدای این طرح یکی از ویژگی‌های بارز آن را این‌گونه توصیف کرده‌اند:
این نظام، خلاق است و با استفاده از شواهد معتبر و بهره‌مندی حداکثری از کلیه ظرفیت‌های انسانی (مشارکت مردم)، سازمانی (همکاری همه بخش‌های ذی‌نفع)، علم و فناوری به‌روز، مناسب‌ترین تصمیم‌ها را برای پاسخگویی به نیازهای واقعی سلامت مردم اتخاذ می‌کند و در تعامل با کشورهای منطقه (به‌ویژه کشورهای اسلامی) الگویی الهام‌بخش برای سایر کشورها می‌باشد.
در حالی که با توجه به عناوین اعضای ستاد مرکزی سیاست‌گذاری آن، متوجه می‌شویم که از سه ضلع نظام سلامت، فقط دولت در این ستاد نماینده دارد و برای نمایندگان دو ضلع دیگر یعنی استفاده‌کنندگان خدمات (مردم) و ارایه‌کنندگان خدمات (پزشکان و…) جایی در نظر گرفته نشده است. در این ستاد نه جایی برای نظام پزشکی (به‌عنوان سازمان رابط جامعه پزشکی و دولت) در نظر گرفته شده است و نه برای نمایندگان بیمه‌ها که خریداران خدمت محسوب می‌شوند. این شاید در دو دهه اخیر علت‌العلل دوری طرح‌های وزارتخانه از واقعیت‌های جامعه بوده است. وقتی ارایه‌کنندگان و دریافت‌کنندگان خدمات جایگاهی در حلقه تصمیم‌گیران ندارند، مسلماً فقط ملاحظات دستگاه اجرایی در طرح لحاظ می‌شود و این‌جاست که این‌گونه طرح‌ها نه از سوی مردم و نه جامعه پزشکی مورد توجه قرار نمی‌گیرد.
اتکا به بخش دولتی
دومین ویژگی این طرح که در سرتاسر آن به‌وضوح خود را نشان می‌دهد اتکای کامل به ارایه خدمات دولتی است، گرچه نویسندگان در مقدمه اعلام کرده‌اند:
مشارکت کامل جامعه به‌شکل تامین تسهیلات عرضه خدمات، کار داوطلبانه و حضور بخش غیردولتی در فرایند ارایه خدمت ضرورت تام دارد. واقعیت این است که بدون مشارکت جامعه بسیاری از برنامه‌های حوزه سلامت در شهرها محکوم به شکست است.
نویسندگان این طرح، بدون توجه به واقعیت بیرونی، گویی نمی‌دانند که علی‌رغم وجود چندین دهه شبکه بهداشتی- درمانی در کشور و همچنین استقرار چندین ساله پزشک خانواده روستایی، هنوز بخش اعظم مراجعات مردم، از جمله روستاییان، برای خدمات سرپایی نه به شبکه‌های دولتی بلکه شبکه موازی بخش خصوصی است. این دوستان علی‌رغم تجربه چندساله خود و همچنین تجربه جهانی، متوجه نیستند که ارایه خدمات ارزان‌قیمت و بی‌کیفیت دولتی که با تشکیل صف‌های انتظار طولانی همراه است نه موجب گسترش عدالت بلکه مسبب بروز رانت‌های گوناگون و- در غیاب سیستم نظارتی صحیح- موجب رشد فساد اداری و مالی خواهد بود
بی‌توجهی به نقش ویژه پزشکان عمومی
در ابتدای طرح تعریفی آمده است که احتمالاً مصداق آن پزشکان عمومی شاغل در طرح هستند:
- پزشک: فردی با حداقل مدرک دکترای پزشکی عمومی و دارای مجوز معتبر کار پزشکی (پروانه حرفه پزشکی) که مسوولیت فنی ارایه خدمات مستقیم به مراجعین و ارایه خدمت به موارد ارجاعی از سوی مراقب سلامت، کارشناس سلامت روان و کارشناس تغذیه را بدون تبعیض به‌عهده دارد. پزشک در پایگاه‌های سلامت مستقر است که مسوولیت خدمات فنی به جمعیت تحت پوشش، قبول ارجاعات از سوی مراقب سلامت و سایر اعضای تیم سلامت در پایگاه‌ها و نظارت فنی بر عملکرد آن‌ها و ویزیت مراجعین را به عهده خواهد داشت (ارجاع از سوی کارشناس سلامت روان و تغذیه در زمان حضور وی در پایگاه سلامت با زمان‌بندی صورت می‌گیرد).
– پزشک وظیفه دارد برای حفظ و ارتقای سلامت، برابر روش کار در بسته خدمت سطح اول و دستورعمل‌های ابلاغی، فرد را در صورت نیاز به سایر ارایه‌دهندگان خدمات سلامت سطح اول و سطوح بالاتر ارجاع دهد.
– یکی از پزشکان، ترجیحاً پزشک شاغل در پایگاه سلامت ضمیمه پس از طی دوره آموزشی مشاوره ژنتیک، این خدمات را بر اساس دستورعمل مربوط، ارایه می‌دهد.
توجه کنید که با وجود این‌که عنوان طرح پزشک خانواده است اما از پزشکان عمومی در این طرح به‌عنوان پزشک خانواده استفاده نمی‌شود، در حالی که یکی از پایه‌های بنیادی تفکر استفاده از سیستم پزشک خانواده در اصلاح نظام سلامت آن است که پزشک عمومی به‌عنوان ژنرالیست و کسی که دید جامع‌نگر دارد، رهبری تیم سلامت و حدود ۸۵ تا ۹۵ درصد مسایل درمانی بیماران را خود برعهده گیرد. تعریف چنین جایگاهی برای پزشکان عمومی است که می‌تواند هم جامعیت خدمات ارایه شده به بیماران را تضمین کند و هم به مدیریت هزینه‌ها در نظام سلامت کمک کند.
برای این‌که به جایگاهی که در این طرح برای پزشک در نظر گرفته شده است اشراف بیشتری پیدا کنیم، بهتر است در متن بیشتر جستجو کنیم:
اعضای تیم سلامت شامل: رییس مرکز، مراقب سلامت؛ کاردان/ کارشناس بهداشت محیط و بهداشت حرفه‌ای؛ کارشناس تغذیه و رژیم‌درمانی؛ کارشناس سلامت روان؛ پرستار/ بهیار؛ کاردان/کارشناس پذیرش؛ پزشک و در صورت لزوم دندانپزشک، مراقب سلامت دهان و نمونه‌گیر آزمایشگاهی یا کارکنان آزمایشگاه هستند.
همان‌گونه که ملاحظه می‌کنید، ابهام در این طرح به‌گونه‌ای است که به‌نظر می‌رسد که مسوولیت تیم سلامت با کارشناسی است که برای این کار مدت کوتاهی آموزش دیده و در شرایط خاص و به تشخیص خود از پزشک عمومی استفاده می‌کند. از سوی دیگر، پزشکان عمومی مسوولیت فنی ارایه خدمات مستقیم خود و همچنین کارشناسان روانشناسی و تغذیه را نیز برعهده دارند. این ابهام نه بهدلیل ناآگاهی طراحان از موقعیت پزشک عمومی، بلکه ناشی از سر باز زدن آنان از اعتراف به نقش پزشک عمومی در تیم سلامت و عواقب آن (یعنی پرداخت دستمزد متناسب با این جایگاه) است.
نظام پرداخت
از چندین سال پیش که قرار شد نظام سلامتی به محوریت پزشک خانواده در کشور استقرار یابد، همیشه یکی از دغدغه‌های مسوولان عدم استقبال پزشکان عمومی از آن بود و این دغدغه هنوز هم به‌گونه‌ای وجود دارد. شاید اساس این‌که در طرح مزبور نقش رییس تیم را برعهده یک کارشناس گذاشته‌اند نیز همین امر بوده است. اما چرا در کشور ما پزشکان عمومی (به‌ویژه آن‌هایی که سابقه‌ای دارند) از شرکت در طرح‌های این‌چنینی سر باز می‌زنند؟
مسلماً یکی از علل اصلی، عدم تناسب بین وظایف پزشکان و میزان پرداختی به آن‌هاست. گرچه عواملی چون تاکید مجری بر اجرای طرح در محیط‌های دولتی، انعقاد قراردادهای یک‌طرفه و عدم ثبات طرح را از دیگر علل آن می‌توان دانست. آن‌چه در این طرح به‌عنوان دستمزد دریافتی عاید یک پزشک می‌شود چیزی معادل ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان در ماه است.
حال این مبلغ را با نرخ ویزیت در سال جاری مقایسه کنید: نرخ هر ویزیت پزشک عمومی معادل ۲۲ هزار تومان است، یعنی اگر هر پزشک بدون دریافت هیچ مبلغی برای سایر خدمات قابل‌عرضه در مطب، روزانه فقط ۱۰ بیمار ببیند و در ماه ۲۵ روز مطب بنشیند، بیش از این درآمد خواهد داشت. آیا نویسندگان این طرح گمان می‌کنند این‌گونه می‌توانند به‌طور پایدار پزشکان را جذب این طرح کنند؟
بهدلیل ارایه این‌گونه طرح‌هاست که بسیاری از پزشکان ما پس از فارغ‌التحصیلی ترجیح می‌دهند یا به خارج از کشور مهاجرت کنند یا سعی کنند با شرکت چندباره در امتحانات رزیدنتی و قبولی در یکی از رشته‌های تخصصی و خواندن ۳ تا ۴ سال درس اضافه به‌یک‌باره درآمد خود را به چندده برابر افزایش دهند. در کنار دو دسته پیشین، سایر پزشکانی که مدتی از مطب‌داری‌شان گذشته است، با وجود رقبای ارزان‌قیمت دولتی و کاهش تعداد بیماران، به همان تعداد کم بیماران خود قانع شوند و زیر بار مسوولیت بیشتر و هزار گونه نظارت دیگر بر روند عرضه خدمات خود نروند. در نهایت آن‌چه نصیب کشور می‌شود، تعدادی زیادی پزشک عمومی مهاجر، تعداد بسیاری پزشک در انتظار و در صف امتحانات تخصصی، عرضه خدمات کم‌کیفیت دولتی، صف‌های ارجاع طولانی و هزینه چندباره خدمات در بخش‌های دولتی و خصوصی است.
طرح ارجاع
در مورد اجرای نظام ارجاع در این طرح به موارد زیر می‌توان اشاره کرد:
۱. همه می‌دانند که با توجه به سابقه طولانی شیوه سنتی مراجعه به پزشکان متخصص دارای سابقه، برای جا انداختن سیستم ارجاع در نظام سلامت کشور باید آن را از طرق مختلف مورد پشتیبانی قرار داد؛ اما در این طرح هیچ‌گونه پشتیبانی از سیستم ارجاع به چشم نمی‌خورد. مثلاً در ماده ۴۳ آن آمده است:
بیماران نیازمند به خدمات بستری همانند سایر مردم می‌توانند با دریافت فرم ارجاع، از خدمات ارایه‌شده در طرح تحول سلامت در حوزه درمان استفاده کنند.
همان‌گونه که خود ملاحظه می‌کنید، در موارد بستری با بیماران دارای فرم ارجاع همانند سایر مردم رفتار خواهد شد و هیچ‌گونه ارجحیتی نسبت به سایرین ندارند.
۲. آن‌چه در مورد نظام ارجاع مورد اشاره در این طرح به‌چشم می‌خورد، قرار نگرفتن پزشکان متخصص در دایره عرضه تیمی خدمات است. در این طرح نیز متخصصین نه‌تنها برای اجرای کار تیمی آموزش نمی‌بینند بلکه تنها امید طراحان در دادن بازخورد مراکز تخصصی، تشویقی است که برای مراکز تخصصی در نظر گرفته‌اند.
طرحی برای اجرا نشدن
با توجه به موارد پیشگفت که برخی از نارسایی‌های پیش‌نویس طرح پزشک خانواده شهری (نسخه ۰۴) بود، به‌نظر می‌رسد با توجه به حاکم بودن دیدگاه یک‌جانبه در طراحان، این طرح نیز مقبولیت چندانی نزد پزشکان عمومی و مردم نخواهد داشت و اهداف آن فقط روی کاغذ قابل تحقق خواهد بود.
امید است معاونت جدید بهداشتی کشور با جمع‌بندی تجارب دو دهه اخیر پا را از طرح‌های ساخت و تولید کارشناسان دولتی فراتر نهاده و با گسترده‌تر کردن میز طراحان، جایی نیز برای سایر ذی‌نفعان طرح باز کنند. مسلماً در شرایط جدید آن‌چه منتشر خواهد شد، قابل تحقق‌تر و به اهداف برنامه ششم توسعه نزدیک‌تر خواهد بود.
از: پزشکان گیل
